Tras la revisión consultada el método de recogida limpia de orina evacuada (RLOE) denominado “Quick-Wee method” (QWM), o de estimulación de la región suprapúbica con líquido frío, aunque es un método no invasivo, sencillo y con elevadas tasas de recogida de orina rápida y exitosa, presenta mayores tasas de contaminación que el sondaje vesical, considerado, en general, el método de elección para recogida de orina en niños sin continencia urinaria en los que se precisa realizar un cultivo de orina.
Un sumario de evidencia de UpToDate sobre las técnicas de recogida de orina en lactantes y niños con sospecha de infección del tracto urinario (ITU)(1), en cuanto a la recogida de muestras para urocultivo en niños no continentes indica que, según estudios observacionales, las tasas relativas de contaminación del urocultivo en base al método de recolección son las siguientes:
- Aspiración suprapúbica (ASP): 1%
- Cateterismo vesical transuretral (CVTU): del 6 al 12%
- RLOE: 16 a 63%
Los autores recomiendan que en los bebés y niños con sospecha de ITU, que no saben ir al baño y que están lo suficientemente enfermos como para merecer terapia antimicrobiana, se obtengan urocultivos mediante CVTU o ASP en lugar de utilizar una técnica de RLOE.
Comentan que aunque la RLOE no se recomienda de forma rutinaria en bebés y niños que no saben ir al baño para obtener muestras para urocultivo debido a las altas tasas de contaminación, se han descrito varios métodos de recolección de muestras que pueden ser útiles para otro tipo de pruebas (diferentes al cultivo de orina). Entre estos métodos se incluye el QWM, que, según se explica, consiste en que el profesional sanitario aplica líquido frío (p. ej., gasa empapada en solución salina) en la región suprapúbica durante cinco minutos y espera a que ocurra la micción para recoger la orina “al vuelo”. Señala que en un ensayo clínico aleatorio (ECA)(2) abierto se comparó este método con la RLOE estándar, sin estimulación, en bebés menores de 12 meses de edad. Los autores del sumario comentan que en este estudio la estimulación suprapúbica resultó en una tasa de micción significativamente mayor pero destacan que se obtuvo orina en una minoría de pacientes de ambos grupos y que se produjo contaminación en aproximadamente una cuarta parte de las muestras de orina obtenidas mediante estimulación suprapúbica. En consecuencia, desaconsejan enfáticamente el uso de este método de recogida de orina para urocultivo.
En el ECA(2) que referencia el sumario los bebés (1-12 meses) fueron asignados al azar a estimulación cutánea suprapúbica suave (n = 174) usando una gasa empapada en líquido frío (QWM) o a RLOE estándar (se limpiaba el orificio genital durante 10 segundos con agua esterilizada a temperatura ambiente, sin estimulación adicional) (n = 170), durante cinco minutos.
En comparación con la RLOE estándar, el QWM tuvo una mayor tasa de micción en cinco minutos: en total, 54 de 174 bebés (31%) orinaron en cinco minutos en el grupo QWM, en comparación con 20 de 170 (12%) en el grupo de recogida estándar. La diferencia en las proporciones para el resultado primario fue del 19% a favor de QWM (intervalo de confianza [IC] del 95% para la diferencia: 11% al 28%), con un cociente de riesgos (CR) de 2,6. El QWM tuvo una tasa más alta de recolección exitosa de muestras de orina (30% frente a 9%, P<0,001) y una mayor satisfacción de los padres y del profesional sanitario. El número necesario a tratar (NNT) para recolectar con éxito una muestra de orina adicional en cinco minutos usando el QWM en comparación con la RLOE estándar fue de 4,7 (IC del 95 %: 3,4 a 7,7).
La tasa de contaminación entre los grupos no fue estadísticamente significativa, pero no a todos los participantes se les procesó una muestra de orina para cultivo. En total hubo 12 casos de contaminación (≥3 tipos de colonias con unidades formadoras de colonias (UFC) ≥106/L, o ≥2 tipos de colonias con UFC ≥107/L donde el organismo predominante era un contaminante) en las 44 muestras enviadas para cultivo en el grupo QWM y 5 casos de contaminación entre las 11 muestras enviadas para cultivo en el grupo de recogida estándar.
El sumario de evidencia de Dynamed(3) sobre las ITU en niños también menciona el QWM entre las opciones para estimular la RLOE. Hace referencia al mismo ECA(2) que Uptodate pero indicando solo que la RLOE con estimulación suave de la piel suprapúbica usando una gasa fría aumenta la micción en 5 minutos (31% frente al 12%; p < 0,001; NNT 6) y mejora la tasa de recolección exitosa de muestras en comparación con ninguna estimulación (30% frente al 9%; p < 0,001; NNT 5) en bebés.
En otro ECA no cegado(4), que se define como una replicación del estudio de Kaufman et al(2), participaron 140 niños de entre 1 y 12 meses de edad que fueron asignados aleatoriamente a recibir la intervención (n= 73; QWM: estimulación suprapúbica con solución salina fría) o el control (n= 67; atención estándar: captura limpia de orina evacuada sin estimulación de la vejiga) durante 5 minutos. El resultado primario evaluado fue la evacuación de la orina dentro de los 5 minutos posteriores a la aplicación de la atención estándar o el QWM. Las medidas de resultado secundarias registradas fueron: el tiempo necesario para orinar; las tasas de contaminación de la muestra de orina evaluada en el laboratorio; y la calificación de satisfacción de los padres y del profesional sanitario.
En cuanto a los resultados:
- En total, 30 (21%) bebés orinaron en 5 minutos: 18 (25%) niños del grupo de intervención versus 12 (18%) en el grupo de control (P = 0,4; diferencia absoluta: 7%; IC 95%: − 7% a + 20 %; NNT: 14).
- En el grupo de intervención, el tiempo medio para orinar fue de 121 segundos (desviación estándar [DE] 97 segundos), en comparación con 150 segundos (DE 115 segundos) en el grupo de control (P = 0,47). La diferencia media fue de 29 segundos (IC del 95%: −108 a 51).
- Aunque 30 bebés orinaron en 5 minutos, no se pudo recolectar 1 muestra y, en consecuencia, solo se recolectaron 29 muestras de orina, de las cuales 12 (41%) tuvieron análisis de orina negativos. Diecisiete (59%) muestras tuvieron un análisis de orina anormal (definido como una tira reactiva que dio positivo para cualquiera de los siguientes: leucocito esterasa [LE], nitritos o sangre, proteínas o cualquier combinación de los mismos) y se enviaron para microscopía y cultivo de orina.
- De las 17 muestras enviadas para cultivo, solo 1 muestra tenía crecimiento bacteriano puro. Las muestras de orina que contenían crecimiento bacteriano mixto en el cultivo fueron iguales entre el grupo de control y el de intervención: 54% (6 de 11) en el grupo de intervención en comparación con 60% (3 de 5) en el grupo de control. Estas nueve muestras de orina recolectadas (31%) se consideraron contaminadas.
- El estudio fue bien aceptado tanto por los padres como por el personal clínico.
Como conclusión los autores indican que este ensayo de superioridad prospectivo, aleatorizado y no ciego no mostró un beneficio estadísticamente significativo al llevar a cabo el QWM para inducir la recolección de orina en bebés no continentes.
En la búsqueda se identifica además el protocolo de otro ECA(5) con objetivo de comparar la efectividad en la recolección de orina mediante estimulación de la vejiga (golpeteo púbico alternando con masaje lumbar) versus el QWM en bebés menores de 1 año. El resultado primario es la tasa de éxito de la obtención de orina a mitad del chorro, definida como la recolección de al menos 2 ml de orina en menos de 5 minutos. Los resultados secundarios evaluarán el tiempo necesario para obtener orina, la comodidad durante el procedimiento, la calidad de la muestra de orina y la identificación de factores de riesgo asociados con el fracaso de cualquiera de las técnicas.
Respecto la información que aportan las guías de práctica clínica (GPC) consultadas(6-13) comentar que en ninguna se hace mención específica al QWM y que, en general, recomiendan que en el caso de precisarse realizar un cultivo en niños sin continencia urinaria se realice la recolección de orina mediante CVTU o ASP (esta en determinadas circunstancias como fimosis severa, sinequias vulvares, infecciones o malformaciones de los genitales externos), pues son las técnicas con menor probabilidad de obtener una muestra de orina contaminada. Los métodos de RLOE se proponen como métodos de cribado de ITU.
Tan sólo la GPC de NICE(7) sugiere utilizar en primer lugar, siempre que sea posible, un método de RLOE (sin especificar cuál) para la recogidad de orina.
En una GPC italiana(11) se recomienda obtener orina de acuerdo con la condición clínica del niño. Así, en un niño febril en mal estado clínico general o en un niño con aspecto gravemente enfermo, la orina debería recolectarse mediante CVTU o ASP (grado de recomendación A)*; en un niño febril en buen estado clínico, se considera factible un enfoque de "dos pasos": la orina puede recolectarse mediante técnica de RLOE, o incluso bolsa, para realizar una tira reactiva y si la tira reactiva muestra la presencia de LE, con o sin nitritos, debería realizarse un cultivo, recolectando la orina mediante RLOE (atención primaria) o CVTU (entorno hospitalario) (grado de recomendación A)*. Si la tira reactiva no muestra la presencia de LE y nitritos, no se recomienda cultivo, pero sí un seguimiento clínico y una nueva tira reactiva si la fiebre persiste después de 24-48 horas (grado de recomendación B)*.
En otra GPC(13) realizada en nuestro contexto sanitario se indica que en los niños no continentes el sondaje vesical suele ser la técnica de elección al ser sencilla, mínimamente invasiva y con tasas muy bajas de contaminación. Respecto a la recogida “al vuelo” o “al acecho” (lo que hemos denominado previamente como RLOE), y adaptaciones de la misma bajo determinadas técnicas estandarizadas de estimulación, indica que son prometedoras y útiles como despistaje inicial pero que, sin embargo se precisa una validación de este método en muestras más amplias para valorar las tasas reales de contaminación, y así poder determinar su utilidad como método de recogida para cultivo microbiológico.
*Ver en el texto completo del documento.
