En base a la escasa evidencia identificada, en el momento actual, no se puede recomendar el uso de canagliflozina en pacientes con hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial tras cirugía bariátrica.
Tras revisar guías de práctica clínica (GPC) y sumarios de evidencia que abordan el manejo de la hipoglucemia en el paciente no diabético (incluyendo aquellas que hacen referencia a la hipoglucemia hiperinsulinémica posprandial del paciente sometido a cirugía bariátrica) solo encontramos mención a la canagliflozina (un inhibidor del transportador del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 [SGLT2, por sus siglas en inglés]) en una GPC de la Society for Endocrinology(1) sobre el diagnóstico y el manejo de la hipoglucemia post-bariátrica (HPB). En el documento se describe que la canagliflozina inhibe competitivamente el SGLT1 (responsable de la absorción de glucosa en el intestino delgado y de la reabsorción de aproximadamente el 10% de la carga de glucosa filtrada en el segmento 3 del túbulo proximal renal) y el SGLT2 (responsable de la reabsorción de aproximadamente el 90% de la carga de glucosa filtrada en los segmentos 1 y 2 del túbulo proximal), con una mayor selectividad por el SGLT2.
Y hacen referencia a una serie de estudios(2-4) en los que se evaluó el efecto en los niveles de glucosa de canagliflozina en pacientes sometidos a cirugía bariátrica:
- Comentan que en un pequeño ensayo clínico aleatorizado (ECA) cruzado(2) la administración de canagliflozina a 10 personas sometidas a bypass gástrico en Y de Roux (BGYR) provocó un retraso en la absorción de glucosa y redujo la glucemia máxima en respuesta a una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 50 g. Se observó una hipoglucemia bioquímica (glucosa plasmática ≤3,9 mmol/L) en cinco participantes durante la fase de control y en un participante después de la administración de canagliflozina. Para los autores el efecto, tras la administración de canagliflozina, sobre la absorción retardada de glucosa y la atenuación posprandial temprana de las respuestas de incretinas e insulina, seguidas de un aumento tardío de las concentraciones mínimas de glucagón y glucosa, se asumirían como un factor protector contra la hipoglucemia posprandial y podrían inspirar futuros ECA en pacientes que padecen esta afección en particular.
- También se cita un estudio piloto prospectivo(3) incluyó a 21 pacientes con HPB tras BGYR, emparejados por edad y sexo con 5 controles sanos, en el que el pretratamiento durante 2 semanas con 300 mg de canagliflozina redujo de forma significativa los niveles de glucosa plasmática (minuto 30: 161,5 ± 36,22 vs. 215,9 ± 58,11 mg/dL; minuto 60: 187,46 ± 65,88 vs. 225,9 ± 85,60 mg/dL, p < 0,01) y la insulinemia (minuto 30: 95,6 ± 27,31 vs. 216,35 ± 94,86 mg/dL, p = 0,03; minuto 60: 120,85 ± 94,86 vs. 342,64 ± 113,32 mUI/L, p < 0,001) y aumentó la glucemia nadir, en respuesta a una PTOG de 100 g. Durante la PTOG basal (antes de iniciar el tratamiento con canagliflozina), 20 de 21 pacientes (95,2 %) presentaron niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl, en cambio, durante la PTOG posterior a la canagliflozina, solo 2 de 21 pacientes (9,5 %) presentaron niveles de glucemia inferiores a 50 mg/dl. Por lo tanto, se observó una reducción significativa (85,7 %) en la tasa de hipoglucemia tras el tratamiento con canagliflozina (p < 0,01). Para los autores la significativa reducción observada de los niveles plasmáticos de glucosa y de insulina sérica tras la administración de 300 mg de canagliflozina durante la PTOG, resultó en la prevención de la HPB en pacientes sometidos a BGYR, y apuntan a la inhibición de los canales SGLT1 como el principal mecanismo subyacente de este efecto. Sin embargo también consideran que se requieren estudios adicionales para confirmar estos resultados
- Otro estudio que mencionan es el informe de un caso(4) de una paciente con HPB tras BGYR (y falta de respuesta a medidas dietéticas y farmacológicas) que recibió canagliflozina 100 mg una vez al día durante 9 meses, con mejoría sintomática y reducción de la hipoglucemia documentada mediante la monitorización intermitente de la glucosa y la monitorización continua de la glucosa.
Además se comenta la existencia del protocolo de un ECA con finalidad de evaluar el efecto de la canagliflozina en la HPB(5).
A modo de resumen, los autores de la guía señalan que existe evidencia anecdótica que respalda el uso de canagliflozina, pero que, actualmente, no hay evidencia suficiente para recomendar el uso clínico rutinario de inhibidores de SGLT para la HPB. Y como recomendación establecen que actualmente no recomiendan el tratamiento a largo plazo de la HPB con determinados fármacos entre los que incluyen a los inhibidores de SGLT. (Confianza en la recomendación, clasificada mediante GRADE, baja)*
Además de los estudios enumerados en la GPC, la búsqueda en las bases de datos PubMeb, Embase y CENTRAL tan solo identifica el informe de un caso(6) de un hombre de 37 años, no diabético, que dos años después de someterse a un BGYR comenzó a experimentar síntomas típicos de hipoglucemia hiperinsulinémica reactiva. A los 3 meses, tras el fracaso de modificaciones en los hábitos dietéticos, se decidió tratar con canagliflozina 300 mg/día antes de la comida principal. Los eventos hipoglucémicos previamente referidos por el paciente, y claramente registrados mediante monitorización de la glucosa, desaparecieron por completo con la canagliflozina. Se observó una reducción del tiempo de hipoglucemia, una mejora de la variabilidad glucémica y un aumento del tiempo en el rango objetivo.
También se localiza el protocolo de otro ECA(7), cruzado y doble ciego (estudio HypoBar I) con objetivo de investigar la eficacia en la reducción del riesgo de HPB, la seguridad, el perfil de glucosa ambulatoria y las respuestas enteroendocrinas de la canagliflozina 300 mg dos veces al día durante un período de intervención de 4 semanas, en comparación con acarbosa, 50 mg tres veces al día, o placebo.
*Ver en el texto completo de la guía.
