Preevid

En la respuesta a una pregunta incluida en el Banco de Preevid en 2019 sobre el uso de pravastatina para la prevención de la preeclampsia en gestantes de riesgo⁽¹⁾ se hacía referencia a la seguridad de las estatinas durante el embarazo, comentando que tanto la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios como la US Food and Drug Administration (FDA) consideraban la pravastatina (y por defecto el resto de estatinas) contraindicadas durante el embarazo y que una guía de práctica clínica (GPC) sobre el manejo de las enfermedades cardiovasculares durante el embarazo⁽²⁾ precisaba que las estatinas no deberían prescribirse durante el embarazo ni durante la lactancia, ya que no se ha demostrado su inocuidad. Sin embargo, entre los documentos revisados en ese momento también se citan dos estudios observacionales^(3,4) que no encontraron un efecto teratogénico de las estatinas, y una revisión sistemática de 2016⁽⁵⁾ que tras evaluar un total de 16 estudios (entre ellos los dos anteriores), concluía de forma similar, que la información disponible sugería que las estatinas podrían no ser teratógenas.

Tras la nueva búsqueda realizada extraemos que evidencia reciente apunta a la ausencia de un exceso de riesgo teratogénico asociado al uso de estatinas pero no se pueden descartar otros resultados adversos del embarazo (fundamentalmente un mayor riesgo de aborto espontáneo). La documentación consultada sugiere que, aunque en la mayoría de las mujeres estaría indicado suspender las estatinas una vez confirmado el embarazo, estos fármacos se podrían utilizar en mujeres gestantes con riesgo elevado de eventos cardiovasculares durante la gestación, por ejemplo aquellas con hipercolesterolemia familiar (HF), homocigótica o heterocigótica grave, o aquellas con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV). Sin embargo, también se indica que dado que no se puede se puede descartar de forma contundente que las estatinas perjudiquen al feto (en base a su mecanismos de acción) se ha de ofrecer asesoramiento a estas gestantes de riesgo acerca del potencial riesgo.

En los casos en los que se decide que las estatinas son necesarias durante el embarazo serían de elección las estatinas hidrofílicas (como pravastatina); además, puede ser razonable no utilizarlas durante el primer trimestre de gestación.

Todos los documentos coinciden en destacar que las estatinas están contraindicadas durante la lactancia materna por lo cual esta no se recomienda en el caso de mujeres que precisan mantener el tratamiento con estatinas en base a su riesgo cardiovascular.

En un comunicado⁽⁶⁾ de 2021 la FDA solicitó a las empresas fabricantes la eliminación de la contraindicación vigente para el uso de estatinas en todas las mujeres embarazadas o que estén considerando quedarse embarazadas. La solicitud de eliminación de la contraindicación se basaba en datos de estudios observacionales sobre el uso de estatinas durante el embarazo, que no habían demostrado un riesgo asociado de defectos congénitos importantes después de tener en cuenta los factores de confusión potenciales (como la diabetes).

En el comunicado se sugiere que, aunque los profesionales sanitarios deberían seguir suspendiendo el tratamiento con estatinas en la mayoría de las pacientes embarazadas, deberían considerar las necesidades terapéuticas de cada paciente individual, en particular en  aquellas pacientes con un riesgo muy alto de eventos cardiovasculares durante el embarazo, como las pacientes con HF homocigótica o aquellas con ECV establecida.

También se indica  que los profesionales sanitarios pueden prescribir estatinas de forma segura a pacientes que no están embarazadas, pero que pueden quedar embarazadas, y tranquilizar a aquellas pacientes con exposición no intencionada a estatinas al inicio del embarazo o antes de que se reconozca el embarazo, dado que es improbable que el medicamento dañe al feto.

Lo que sí se mantiene es la contraindicación del tratamiento con estatinas durante la lactancia pues, según se explica, se ha demostrado que algunas estatinas pasan a la leche materna y pueden perjudicar al lactante dado su mecanismo de acción. Debido a este riesgo no se recomienda la lactancia materna en pacientes que requieren estatinas.

En cuanto a la información que aportan guías de práctica clínica (GPC) (seleccionadas en base a su reciente fecha de publicación o actualización):

En los capítulos de manejo de la diabetes durante el embarazo⁽⁷⁾ y sobre el manejo de la ECV⁽⁸⁾ de la actualización de 2025 de la GPC de la American Diabetes Association se hace referencia al uso de las estatinas durante la gestación. Extraemos que:

• Las estatinas deberían evitarse durante el embarazo en la mayoría de las circunstancias pues el riesgo de teratogenicidad con estatinas parece ser bajo, aunque los datos son limitados⁽⁷⁾. Las estatinas pueden considerarse en un proceso de toma de decisiones compartido entre las embarazadas con diabetes y sus equipos de atención médica, incluyendo la discusión de los riesgos y beneficios en embarazadas de alto riesgo, como aquellas con antecedentes de ECV aterosclerótica (ECVA) o  HF (homocigótica o heterocigótica grave). En el caso de precisarlas, las estatinas hidrofílicas, como la pravastatina, pueden estar asociadas con un menor daño fetal que las estatinas lipofílicas. Se añade que la pravastatina se ha estudiado en múltiples ensayos clínicos en embarazadas, administrando la terapia en diversos momentos de la gestación con el objetivo de reducir el riesgo de preeclampsia, y aunque su capacidad para lograrlo no es concluyente hasta la fecha, no parece haber un aumento de la mortalidad o morbilidad neonatal asociada con su uso durante la gestación.

• Por lo general, se recomienda suspender las terapias hipolipemiantes durante la gestación⁽⁸⁾. Sin embargo, algunas mujeres tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (como aquellas con HF o ECVA preexistente), y el riesgo de suspender la terapia hipolipemiante durante los períodos previos a la concepción y el embarazo puede estar asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares. En consecuencia, se debería considerar iniciar o continuar la terapia con estatinas durante el embarazo en estas mujeres de alto riesgo.

Los autores de otra GPC canadiense sobre el manejo de la dislipemia para la prevención de la ECV en adultos⁽⁹⁾ comentan que aunque previamente las estatinas se consideraban teratogénicas basándose en estudios previos en animales, esto no se ha demostrado de manera consistente en estudios realizados en humanos. Señalan que una parte del aumento observado en el riesgo de malformaciones congénitas podría deberse a condiciones médicas subyacentes en lugar de al tratamiento con estatinas en sí, y que, además, parece haber un efecto diferencial en función del tipo de compuesto, puesto que la mayoría de los casos de malformaciones congénitas se observan entre bebés cuyas madres tomaron compuestos lipofílicos (por ejemplo, atorvastatina, lovastatina, simvastatina) en lugar de compuestos hidrofílicos (por ejemplo, pravastatina, rosuvastatina). Por lo tanto, en mujeres en edad reproductiva que son elegibles y están considerando la terapia con estatinas para la reducción del riesgo de ECVA (en función de la edad vascular o el riesgo de por vida de ECVA), sugieren el uso de compuestos hidrofílicos en lugar de compuestos lipofílicos debido al paso más fácil a través de la placenta con estas últimas moléculas. No obstante, destacan que, para la mayoría de las mujeres en edad reproductiva que reciben tratamiento con estatinas para la prevención primaria de la ECVA, se recomienda un método anticonceptivo eficaz, interrumpiendo el tratamiento antes de un embarazo planificado o en caso de una prueba de embarazo positiva no planificada. Estos tratamientos pueden reanudarse después del parto, una vez finalizada la lactancia.

En cambio, la GPC de NICE sobre evaluación y reducción del riesgo de la ECV⁽¹⁰⁾ menciona que a la hora de valorar el inicio de tratamiento con estatinas se ha de tener en cuenta que las estatinas están contraindicadas durante el embarazo debido al riesgo de exposición al feto. Añade que:

• Se deberían suspender las estatinas si existe la posibilidad de embarazo.
• Se deberían suspender las estatinas 3 meses antes de intentar concebir.
• No se deberían reiniciar las estatinas hasta que finalice la lactancia.

En la misma línea se posicionan los autores de una GPC japonesa sobre el diagnóstico y tratamiento de la HF en adultos⁽¹¹⁾. Indican que es necesario el asesoramiento preconcepcional para las mujeres con HF (heterocigotas y homocigotas), incluyendo la explicación de la necesidad de dejar de tomar medicamentos hipolipemiantes distintos de las resinas de intercambio aniónico al menos 3 meses antes de planificar un embarazo, durante el embarazo y durante el período de lactancia.

En un reciente documento de consenso de la National Lipid Association⁽¹²⁾, sobre el manejo de las dislipemias en mujeres en edad reproductiva se plantea la cuestión de qué asesoramiento se debería brindar a una mujer que está considerando un embarazo (o que ya está embarazada) y recibe tratamiento hipolipemiante con estatinas. Se propone que:

• Las mujeres con alto riesgo de ECVA, como aquellas con HF homocigótica o heterocigótica grave o con antecedentes de eventos cardiovasculares, junto con sus médicos, deberían tomar decisiones individualizadas sobre los beneficios y riesgos del uso de estatinas durante el embarazo. Si se suspende la estatina inicialmente, se puede considerar el uso de pravastatina después del primer trimestre, una vez completada la organogénesis.
• Las mujeres sin alto riesgo de ECVA que toman estatinas deberían suspenderlas uno o dos meses antes de intentar un embarazo o inmediatamente después de descubrirlo.
• Las mujeres deberían evitar la lactancia materna mientras toman estatinas. Si prefieren amamantar, deberían suspender la estatina hasta que finalice la lactancia. También se debería considerar la posibilidad de limitar la duración de la lactancia materna para poder reanudar precozmente los tratamientos hipolipemiantes.

El sumario de evidencia de UpToDate⁽¹³⁾ que revisa los efectos adversos de las estatinas comenta, en relación a su uso durante el embarazo y la lactancia, que los médicos pueden considerar su uso en pacientes con un riesgo muy alto de eventos cardiovasculares durante el embarazo, como aquellas con HF homocigotica o ECV establecida. Añaden también que no se recomienda la lactancia materna en pacientes que toman estatinas, y se aconseja a los médicos determinar, en base al riesgo, si es mejor suspender temporalmente el tratamiento con estatinas durante la lactancia o continuar el tratamiento evitando que la paciente amamante.

También dos sumarios de evidencia de Dynamed abordan el riesgo del uso de las estatinas durante el embarazo^(14,15). En ambos se hace referencia al comunicado de la FDA y a sus recomendaciones y se comenta que, si bien los datos de estudios observacionales sobre el uso de estatinas durante el embarazo no han mostrado un mayor riesgo de defectos congénitos graves, son insuficientes para esclarecer si el uso de estatinas aumenta el riesgo de aborto espontáneo. Como consejo para la práctica clínica los sumarios proponen que, dado que no se puede descartar daño fetal, se debería seguir evitando el uso de estatinas durante el embarazo en la mayoría de las pacientes, pero en aquellas pacientes embarazadas con un riesgo muy alto de eventos cardiovasculares (como mujeres con ECV establecida o HF homocigótica), se debería utilizar la toma de decisiones compartida para analizar los beneficios y los riesgos del tratamiento con estatinas durante el embarazo.

Las búsquedas realizadas en las bases de datos de estudios habituales identifican 4 revisiones sistemática con metanálisis^(16-19) que aportan datos recientes sobre este tema:

• En una revisión sistemática, con objetivo de evaluar la toxicidad fetal asociada a las estatinas, se incluyeron 23 estudios (nueve estudios de cohorte, seis informes de casos, seis series de casos, un estudio poblacional de casos de referencia y un ensayo clínico) con 1.276.973 participantes en la revisión sistemática, y 6 de ellos (n = 1.267.240 participantes) se utilizaron para el metanálisis⁽¹⁶⁾. Los resultados del metanálisis indican que el uso de estatinas podría no aumentar los defectos congénitos (odds ratio [OR] 1,48; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,90-2,42; p = 0,509), incluyendo anomalías cardíacas (2,53; 0,81-7,93; p = 0,112) y otras anomalías congénitas (1,19; 0,70- 2,03; p = 0,509).
• En otro metanálisis⁽¹⁷⁾, en este caso orientado a evaluar los efectos de las estatinas en los resultados del embarazo, se incluyeron 9 estudios; 5 estudios proporcionaron datos para evaluar el efecto de la exposición a estatinas durante el embarazo en la tasa de muerte fetal intrauterina (2.350 mujeres), 6 estudios respecto al aborto (8.422 mujeres) y 4 estudios sobre la tasa de parto prematuro (con 483 mujeres). No se observó una asociación significativa entre el tratamiento con estatinas y la muerte fetal intrauterina (OR = 1,30; IC del 95 %: 0,56-3,02; p = 0,54). La exposición a estatinas se asoció significativamente con un aumento de las tasas de aborto espontáneo (OR = 1,36, IC del 95 %: 1,10-1,68; p = 0,004) pero no de aborto inducido (OR = 2,08 [0,81-5,36]; p = 0,129) o electivo (OR = 1,37 [0,68-2,76]; p = 0,378). Se observó una reducción numérica no significativa en la tasa de parto prematuro en usuarias de estatinas [OR = 0,47; IC del 95%: 0,06-3,70; p = 0,47).
• Otro metanálisis⁽¹⁸⁾ de 5 estudios de cohortes y un estudio de casos control tampoco encontró un aumento significativo en la tasa de malformaciones congénitas mayores cuando el grupo expuesto se comparó con el control (OR 1,27; IC del 95 %:  0,80-2,04; y OR ajustado 1,05; IC del 95 %:  0,84-1,31). Tampoco se observó un aumento significativo en la tasa de cardiopatías entre el grupo expuesto y el grupo control (OR ajustado: 1,24; IC del 95 %: 0,93-1,66), en la tasa de mortinatos (OR: 1,62; IC del 95 %: 0,66-3,98) o en la tasa de partos prematuros (OR: 1,41; IC del 95 %: 0,54-3,66). No obstante, se detectó una tasa de nacidos vivos significativamente menor (OR 0,60; IC del 95 % 0,49-0,75) y una tasa de aborto espontáneo mayor (OR 1,36; IC del 95 % 1,06-1,75) en el grupo expuesto a estatinas (aunque, según los autores, estos resultados deberían interpretarse con cautela, ya que podrían estar asociados con la comorbilidad materna y otros factores de riesgo no ajustados).
• Y un cuarto metanálisis⁽¹⁹⁾, de 8 estudios de cohortes y 4 ensayos clínicos aleatorios (ECA), con 2.447 mujeres que recibieron estatinas durante el embarazo comparadas con 897.280 mujeres embarazadas que no las recibieron, no encontró, de forma similar, asociación entre el tratamiento con estatinas y un mayor riesgo de anomalías congénitas (OR = 1,1 [0.9–1,3]; p = 0,33). Sin embargo, las malformaciones cardíacas fueron más prevalentes entre los neonatos nacidos de usuarias de estatinas (OR = 1,4 [1,1–1,8], p = 0,02) aunque la asociación sólo fue estadísticamente significativa en estudios de cohorte, no en los ECA; el riesgo fue mayor cuando la exposición ocurre durante el primer trimestre (OR = 1,5 [1,0–2,2], p = 0,05) en comparación a cuando la exposición es durante el segundo y tercer trimestre (OR =  1,3 [0,3-6,4]; p: 0,76). El tratamiento con estatinas también se asoció con una mayor tasa de abortos espontáneos (OR = 1,5 [1,1–2,0], p = 0,005).

Por último comentamos dos estudios de cohortes retrospectivos^(20,21), no incluidos en los metanálisis citados debido a su fecha de publicación:

• En el más reciente⁽²⁰⁾, se evaluó la asociación entre la exposición a estatinas en el primer trimestre y las malformaciones congénitas y los trastornos del neurodesarrollo neurológico a largo plazo (hasta los 9 años de edad del niño). Partiendo de una cohorte nacional coreana, 218.295 embarazos cumplieron los criterios de inclusión (embarazos de mujeres con dislipemia ocurridos entre 2012 y 2021). De estos, 2.466 embarazos estuvieron expuestos a estatinas durante el primer trimestre. En consonancia con estudios previos, no se observaron diferencias significativas en las malformaciones congénitas tras el ajuste (OR: 1,00; IC del 95 %: 0,83-1,20). Sin embargo, el análisis de subgrupos reveló que las estatinas de alta intensidad (atorvastatina 40-80 mg y rosuvastatina 20-40 mg) se asociaron con un mayor riesgo de malformaciones (OR: 1,47; IC del 95 %: 1,12-1,93). Los trastornos del desarrollo neurológico inicialmente parecieron ser más comunes en el grupo expuesto a estatinas, pero no se encontraron diferencias significativas tras el ajuste (OR: 1,13; IC del 95 %: 0,92-1,41).
• En el otro estudio de cohortes⁽²¹⁾, 469 mujeres embarazadas expuestas a estatinas (frente a 4.690 controles emparejados) no informó un aumento de anomalías congénitas (riesgo relativo [RR]: 1,24; IC del 95 %: 0,81-1,90 tras ajustar por edad materna y comorbilidades), aunque sí se observó un mayor riesgo de bajo peso al nacer (RR: 1,51; IC del 95 %: 1,05-2,16) y parto prematuro (RR: 1,99; IC del 95 %: 1,46-2,71).