En una pregunta similar, incluida en el Banco de Preevid en 2019(1), se concluía, tras la revisión de la documentación seleccionada, “que el tratamiento con dobesilato de calcio (DC) en pacientes con insuficiencia venosa crónica (IVC) moderada se asocia a una mejora de los síntomas asociados a la enfermedad (como el dolor y la edematización) pero la evidencia que sustenta estos hallazgos es limitada (y de calidad moderada) y no está clara su relevancia clínica y si el efecto se mantiene a largo plazo. En base a estos datos y dado que el tratamiento con DC parece ser bien tolerado y no se asocia a eventos adversos graves, el DC podría estar indicado en casos sintomáticos en los que estén contraindicadas o no se toleren otras medidas terapéuticas efectivas (como la utilización de medias de compresión).”
Tras la actualización realizada se continúa considerando que el DC, asociado a otras medidas de efectividad comprobada, podría estar indicado en pacientes con IVC con síntomas moderados-graves con el objetivo de disminuir el edema y los síntomas venosos. En ninguno de los documentos consultados se plantean recomendaciones precisa respecto a la dosis o la duración del tratamiento. En los estudios que evalúan DC las dosis oscilan entre 500 mg cada 12 horas hasta una dosis máxima de 1.000 mg cada 12 horas y la duración del tratamiento varió de 1 mes hasta un periodo de 12 meses (pero no se informan los eventos adversos acontecidos durante tratamientos prolongados con dosis elevadas).
En todo caso recordamos que, en el momento actual, la única indicación autorizada de DC en nuestro medio es la la retinopatía diabética no proliferativa (ver ficha técnica y carta de farmacovigilancia de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios).
Entre las guías de práctica clínica (GPC) que abordan el manejo de la IVC tan solo identificamos dos que hacen mención al DC(2,3):
- En una GPC brasileña de 2023(2) se recomienda el uso de fármacos venoactivos para el tratamiento sintomático de la IVC (Nivel de evidencia A; Clase de recomendación IIa)* y entre dichos fármacos venoactivos se menciona el DC indicando que se ha mostrado eficaz para reducir el edema en pacientes con clasificación CEAP (Clinical-Etiology-Anatomy-Pathophysiology) C3 (edemas) - C4 (cambios cutáneos).
- En la actualización de 2022 de la GPC de la European Society for Vascular Surgery(3) se propone igualmente como recomendación que, en los pacientes con IVC que no están recibiendo tratamiento intervencionista, están esperando una intervención o tienen síntomas y/o edema persistentes después de la intervención, se debería considerar el tratamiento médico con fármacos venoactivos para reducir los síntomas venosos y el edema, según la evidencia disponible para cada fármaco individual. (Nivel de evidencia A; Clase de recomendación IIa)*. Entre las opciones farmacológicas también incluye al DC respecto al cual comenta que en los estudios realizados redujo significativamente varios síntomas en las piernas (pesadez, fatiga, calambres, parestesia, prurito), el malestar y el edema de las extremidades inferiores y que las opiniones de los investigadores sobre la mejoría de los síntomas fueron positivas, aunque con cierta heterogeneidad. Añade que en los análisis de subgrupos mostró mayores mejoras en el dolor, la pesadez, la parestesia y el edema de las piernas en el grupo de pacientes con síntomas y signos graves que en aquellos con signos más leves.
También se ha consultado una GPC sobre el manejo de las venas varicosas(4) en la cual se recomienda, en pacientes sintomáticos con varices que no son candidatos a intervención, o que están a la espera de una intervención o presentan síntomas después de ella, la utilización de hidroxietilrutósidos, DC, extracto de castaño de Indias, extracto de hoja de vid roja o sulodexida para el tratamiento del dolor, la pesadez en las piernas, los calambres nocturnos y/o la sensación de hinchazón. (Grado de recomendación 2 [débil]; Calidad de la evidencia C [baja a muy baja])* . No obstante, se especifica que ninguno de estos productos está aprobado por la US Food and Drug Administration para su uso en pacientes con enfermedad venosa.
En el sumario de evidencia de UpToDate sobre la IVC(5) se comenta que los agentes venoactivos (como el DC) pueden ayudar a aliviar los síntomas asociados con la enfermedad venosa crónica, como el dolor y el edema, aunque, existe incertidumbre sobre su función. Señala que estos agentes se utilizan comúnmente y se mencionan en diversas guías(3,4) como una opción para el tratamiento de la IVC pero que en ninguna de ellas se hacer sugerencias concretas sobre un fármaco específico.
En el sumario de evidencia de Dynamed(6) se plantea que los flebotónicos pueden reducir el edema, el dolor y los calambres, pero pueden aumentar los efectos adversos gastrointestinales en adultos con IVC.
Y en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice(7) se indica que varios ensayos respaldan cierto beneficio para los pacientes con IVC tras el uso de fármacos venoactivos como el DC y el extracto de hoja de vid roja. Concretamente apunta que el dolor, el edema y el volumen de las piernas parecen reducirse. Sin embargo, se consideran necesarios más ensayos con una mejor estratificación del tipo y la gravedad de la enfermedad antes de poder recomendar el uso de estos agentes.
En la actualización de 2020 de la revisión sistemática Cochrane(8) sobre el papel de los flebotónicos en la IVC (con sus resultados principales resumidos en una respuesta clínica Cochrane(9)), 56 ensayos clínicos aleatorios (ECA) con 7.690 participantes (edad media de 50 años) proporcionaron datos cuantificables para el análisis de eficacia. Estos estudios emplearon diferentes flebotónicos orales; específicamente en 10 estudios se evaluó el DC.
En cuanto a los resultados, revela que, en general, evidencia de certeza moderada indica que los flebotónicos probablemente reducen ligeramente el edema en la parte inferior de las piernas, en comparación con placebo (riesgo relativo [RR] 0,70; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,63 a 0,78; 13 estudios; 1.245 participantes); y probablemente reducen la circunferencia del tobillo (diferencia de medias [DM] ‐4,27 mm; IC del 95%: ‐5,61 a ‐2,93 mm; 15 estudios; 2.010 participantes). Evidencia de certeza moderada muestra que los flebotónicos probablemente suponen poca o ninguna diferencia en la calidad de vida (CdV) en comparación con placebo (DM estandarizada [DME] ‐0,06; IC del 95%: ‐0,22 a 0,10; cinco estudios, 1.639 participantes); y de manera similar, podrían tener poco o ningún efecto sobre la curación de una úlcera venosa (RR 0,94; IC del 95%: 0,79 a 1,13; seis estudios, 461 participantes; evidencia de certeza baja). Los episodios adversos se informaron en 37 estudios. Los datos agrupados indican que es probable que los flebotónicos aumenten ligeramente los episodios adversos en comparación con placebo (RR 1,14; IC del 95%: 1,02 a 1,27; 37 estudios, 5.789 mujeres; evidencia de certeza moderada). Los trastornos gastrointestinales fueron los episodios adversos informados con mayor frecuencia.
Al extraer los resultados específicos de DC obtenemos que:
- El DC puede reducir el volumen de la pierna (DME -0,38; -0,51 a -0,24) y puede mejorar ligeramente la satisfacción del paciente (DME -0,52; -0,71 a -0,33) (evidencia de certeza baja); además, puede reducir la hinchazón (variable dicotómica; RR 0,19; 0,08 a 0,41) y puede reducir ligeramente las variables dicotómicas dolor (RR 0,53; IC del 95%: 0,35 a 0,82), calambres (RR 0,65; 0,50 a 0,84) y piernas inquietas (RR 0,73; 0,59 a 0,91).
- En base a evidencia de certeza moderada, el DC probablemente tiene poco o ningún efecto en la CdV. Además, puede asociarse a poca o ninguna diferencia en las variables continuas circunferencia del perímetro del tobillo, dolor y pesadez, y para las variables dicotómicas pesadez y parestesia (evidencia de certeza baja). El DC no tiene un efecto importante en las variables continuas hinchazón, calambres y picazón (evidencia de certeza alta). No se pudo saber si el DC mejora la variable dicotómica edema y cicatrización de úlceras ya que la certeza de la evidencia es muy baja.
- En total, ocho ensayos evaluaron los eventos adversos asociados al uso de DC. El 19% de los participantes en el grupo de DC (179/932) experimentaron un evento adverso y el 15% (133/892) en el grupo placebo. El DC puede asociarse poca o ninguna diferencia en los eventos adversos en comparación con placebo (RR 1,22, IC del 95%: 1,00 a 1,49; 8 estudios, 1.824 participantes; evidencia de certeza baja). El evento adverso más frecuente fue un evento gastrointestinal (malestar epigástrico, vómitos). No se identificaron agranulocitosis ni leucocitosis. Veinticinco participantes se retiraron del grupo de DC y 17 del grupo placebo como resultado de eventos adversos.
En cuanto a la dosificación de los diferentes flebotónicos, los autores comentan que no fue posible establecer cuál es la dosis óptima dada las diferencias en la dosificación utilizada en los estudios.
Destacar un metanálisis en red(10) sobre la efectividad de varios fármacos para la IVC, que incluyó 40 ECA, en 5 de los cuales se evaluaba el DC. Los resultados del metanálisis catalogan al DC entre los tratamientos venoactivos más eficaces para reducir el volumen de la parte inferior de la pierna, el volumen del pie y la circunferencia del tobillo.
La búsqueda en las bases de datos de estudios PubMed, Embase y CENTRAL identifica, además, 2 estudios adicionales a los incluidos en la revisión sistemática Cochrane y el metanálisis:
- El más reciente es un ensayo clínico multicéntrico retrospectivo(11) realizado con objetivo de evaluar la eficacia y la seguridad de diferentes dosis de DC en el tratamiento de la IVC en pacientes con clasificación CEAP C3-C4. Se realizó un análisis retrospectivo multicéntrico exhaustivo que incluyó a pacientes de entre 18 y 70 años con historial médico documentado de síntomas relacionados con la IVC, incluyendo dolor, edema o pigmentación. Los participantes se dividieron en dos grupos según la dosis de DC recibida durante el tratamiento (12 meses): pacientes que recibieron 500 mg de DC dos veces al día (n = 352) y pacientes que recibieron 1.000 mg de DC dos veces al día (n = 344). La evolución de los pacientes se monitorizó (a los 6 y a los 12 meses) mediante el Global Index Score (GIS), la encuesta CIVIQ-20 (Chronic Venous Insufficiency Questionnaire 20) y mediciones precisas de las circunferencias del tobillo y la pantorrilla. En los resultados se informa que el grupo de dosis más alta (1.000 mg dos veces al día) mostró mejoras significativas tanto en el alivio de los síntomas como en la reducción del edema. La circunferencia del tobillo se redujo notablemente a los 6 meses, mientras que la circunferencia de la pantorrilla y la CdV general, medidas mediante el GIS, mostraron una mejora significativa a los 12 meses en comparación con el grupo de dosis más baja. Se comenta en la discusión que el tamaño de la muestra fue insuficiente para una evaluación exhaustiva del perfil de seguridad del DC y que el período de seguimiento de un año podría no reflejar la eficacia y la seguridad a largo plazo. Los autores concluyen que las dosis más altas de DC mejoran notablemente el manejo de los síntomas de IVC y reducen el edema con mayor eficacia que las dosis más bajas, especialmente en pacientes con IVC avanzada. Para ellos, estos hallazgos respaldan el uso de dosis más altas para un tratamiento óptimo, aunque se consideran necesaria más investigación para evaluar completamente su seguridad a largo plazo.
- El segundo estudio se describe como un estudio comparativo(12) en el que se incluyeron 150 pacientes de los cuales 75 recibieron tratamiento con DC (500 mg) dos veces al día durante 8 semanas y a los restantes 75 se les administró placebo. No se explica en el texto si la asignación a cada grupo fue aleatoria o si la intervención se realizó de forma cegada. En cuanto a los resultados se destaca que el DC, cuando se administró a pacientes con IVC que presentaban síntomas, mostró una disminución estadísticamente significativa del dolor, el edema venoso, las venas varicosas y el uso de terapia de compresión en comparación con el fármaco placebo.
*Ver en el texto completo de la guía.
