[La enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (EHEDM); anteriormente denominada enfermedad del hígado graso no alcohólico [EHGNA]) es un espectro de enfermedades que se caracteriza por esteatosis hepática en ausencia de consumo excesivo de alcohol. La EHEDM puede progresar a cirrosis y es probable que sea una causa importante de cirrosis criptogénica].
En líneas generales, las recomendaciones dietéticas en personas con EHEDM se basan en seguir un patrón dietético tipo dieta mediterránea (DMed), es decir, una dieta rica en frutas y verduras frescas, fibra y ácidos grasos poliinsaturados omega-3, reduciendo el consumo de bebidas azucaradas y alimentos altamente procesados, con déficit calórico en aquellas que presenten sobrepeso u obesidad, y evitando el alcohol.
El Sumario de Evidencia (SE) de UpTodate sobre manejo de la EHEDM(1) recomienda la pérdida de peso en personas con obesidad (Grado de recomendación 1B: recomendación fuerte aplicable a la mayoría de los pacientes) indicando que la pérdida de peso se ha asociado con una mejoría histológica en estas personas. Concretamente se recomienda una pérdida mínima del 5 al 7 % de su peso corporal a un ritmo de 0,5 a 1,0 kg por semana mediante modificaciones en el estilo de vida, incluyendo terapia dietética (sin hacer recomendaciones específicas) y ejercicio. En cuanto al consumo de alcohol se recomienda evitar un consumo excesivo con un grado de recomendación 1A (recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas) y la abstinencia con un grado de recomendación 2C (recomendación muy débil). Respecto a este dato afirma que es incierto si el consumo de alcohol, de leve a moderado, es perjudicial, ya que los datos son contradictorios pero, ante la falta de datos definitivos, los autores de este SE sugieren la abstinencia de alcohol para pacientes con EHEDM.
En el SE de Dynamed(2) se recomienda una dieta hipocalórica (Recomendación condicional), rica en fibra y grasas insaturadas, con limitación de carbohidratos y grasas saturadas, evitando bebidas azucaradas y alimentos ultraprocesados (Recomendación firme). En cuanto al objetivo de pérdida de peso, este SE lo sitúa entre el 5 % al 10 % del peso corporal. También se recomienda no consumir alcohol, especialmente en pacientes con fibrosis hepática clínicamente significativa o con un consumo de alcohol moderado a alto. (Recomendación firme)*
El SE de BMJ Best Practice señala que las modificaciones dietéticas, la actividad física y la pérdida de peso son el tratamiento de primera línea en pacientes con EHEDM(3). Se recomienda una dieta rica en frutas y verduras frescas, fibra y ácidos grasos poliinsaturados omega-3, reducir el consumo de bebidas azucaradas y alimentos altamente procesados y con déficit calórico en aquellos que presenten sobrepeso u obesidad. Además, se asociaría la abstinencia de alcohol.
Dos Guías de Práctica Clínica (GPC) consultadas(4,5) recomiendan, que a los pacientes con EHEDM con sobrepeso u obesidad se les debería prescribir una dieta con déficit calórico, con bajo contenido de carbohidratos y grasas saturadas, rica en fibra y grasas insaturadas (p. ej., DMed), debido a sus beneficios cardiovasculares adicionales. Sugieren, además, que se podría recomendar beber 3 o más tazas de café al día, en ausencia de contraindicaciones, basándose en la reducción del riesgo de EHEDM y fibrosis hepática demostrada en estudios epidemiológicos y metaanálisis.
Una GPC de la European Society for Clinical Nutrition and Metbolisme (ESPEN) consultada(6) indica que se debería recomendar una DMed para mejorar la esteatosis y la sensibilidad a la insulina. (Recomendación 34, grado B, consenso fuerte del 100%)*. En este documento, se hace referencia a varios estudios intervencionistas(7-9) y observacionales(10-11) que sugieren que una DMed tiene efectos beneficiosos sobre el peso corporal, la sensibilidad a la insulina y la esteatosis y fibrosis hepáticas, pero sin evidencia clara en cuanto a la prevención de la EHEDM. Sin embargo, se afirma que existe una sólida evidencia clínica sobre el efecto beneficioso de la DMed en la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular y el desarrollo de diabetes mellitus 2 (DM2), afecciones que comparten factores etiológicos con la EHEDM, como la resistencia a la insulina y la obesidad. Añade que una mayor adherencia a la DMed se asocia con un menor grado de resistencia a la insulina y a una enfermedad hepática menos grave en pacientes con EHEDM. Y que, incluso sin pérdida de peso, el consumo de la DMed reduce la esteatosis hepática y mejora la sensibilidad a la insulina en una población resistente a la insulina con EHEDM.
También una GPC multidisplinar de manejo de la EHEDM(12), realizada en nuestro contexto sanitario, recomienda una modificación del estilo de vida con DMed hipocalórica y ejercicio físico aeróbico moderado con el objetivo de perder peso (Nivel de evidencia: 1; grado de recomendación: fuerte; nivel de consenso: 93,3%)*.
En cuanto a la eficacia de otros patrones dietéticos, se ha seleccionado una Revisión Sistemática (RS), cuyo objetivo fue analizar y describir los efectos de tres patrones dietéticos antiinflamatorios sobre los marcadores inflamatorios en adultos con EHEDM(13). Se identificaron 252 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de los cuales 7 se incluyeron en esta RS, con un total de 255 participantes. En estos ECA se evaluó la adherencia a tres patrones dietetícos antiinflamatorios diferentes: la DMed, plan de alimentación para controlar la hipertensión arterial (DASH, por sus siglas en inglés) o la Fatty Liver in Obesity (FLiO), frente a un grupo control, que recibió la dieta habitual con un aporte calórico equivalente. Los resultados muestran que la adherencia a cualquier patrón dietético antiinflamatorio redujo significativamente la gravedad de la mayoría de los marcadores hepáticos e inflamatorios, así como los resultados secundarios, aunque según los autores, no está claro si se relacionan únicamente con la dieta antiinflamatoria o con la pérdida de peso derivada de la restricción calórica, ya que también se observaron mejoras en el grupo control. Para los autores la limitada evidencia disponible indica la necesidad de realizar más investigaciones, incluyendo patrones dietéticos isocalóricos, intervenciones más prolongadas, mediciones de marcadores inflamatorios y estudios con sujetos de peso normal, para confirmar los hallazgos con mayor certeza.
Otra RS, que igualmente investiga el impacto de varios patrones dietéticos en los resultados metabólicos en pacientes con EHEDM y sus efectos en individuos con afecciones metabólicas coexistentes, como obesidad, síndrome metabólico y DM2(14), encontró que el uso de intervenciones con un modelo dietético basado en la DMed y de ayuno intermitente, así como el ayuno en días alternativos y los regímenes de alimentación con restricción de tiempo, podría tener potencial para reducir el peso corporal, el IMC y la circunferencia de la cintura, con beneficios adicionales en la mejora del control glucémico y la reducción de la inflamación. Además, el uso de la dieta ovolactovegetariana (LOV-D) y la dieta DASH podría ofrecer beneficios adicionales para la salud, incluyendo el control de la presión arterial.
Un estudio longitudinal que incluyó a 2.537 participantes de la cohorte de Enfermedades No Transmisibles de Ravanser (RaNCD) (2015-2023) y que tuvo por objetivo analizar la asociación entre la inflamación inducida por la dieta y la mejoría o el empeoramiento de la EHEDM(15), obtuvo como resultados que la adherencia a una dieta inflamatoria aumenta de forma independiente el riesgo de empeoramiento de la esteatosis hepática (Riesgo relativo [RR]: 1,39; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,02-1,93; valor de p: 0,04) y reduce el riesgo de mejoría de la esteatosis hepática (RR: 66; IC95%: 0,48-0,98; valor de p: 0,01) en comparación con una dieta antiinflamatoria. Los autores señalan la importancia de la composición dietética en el manejo de la esteatosis hepática y resaltan la necesidad de más investigaciones para explorar los mecanismos subyacentes a estas asociaciones.
Por último, se comenta un ECA(16) cuyo objetivo fue comparar los efectos de la DMed, con o sin un suplemento antioxidante, en personas con sobrepeso que padecen EHEDM. Cincuenta personas fueron aleatorizadas en tres grupos (Grupos A,B y C). Se prescribió una dieta personalizada moderadamente hipocalórica a los incluidos en los grupos A y B; el Grupo B recibió además un suplemento con antioxidantes diariamente durante seis meses. El Grupo C no recibió ningún tipo de tratamiento. Los resultados muestran que la DMed, sola o en combinación con el complejo antioxidante, mejoró los parámetros antropométricos y el perfil lipídico, y redujo la acumulación de grasa hepática y la rigidez hepática. Sin embargo, los pacientes del Grupo B, en quienes la dieta se asoció con la ingesta de antioxidantes, mostraron no solo una mejora significativa en la sensibilidad a la insulina, sino también una reducción más consistente de los parámetros antropométricos en comparación con los participantes del Grupo A.
*Ver niveles de evidentemente y grados de recomendación en el documento original.
