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[En los documentos consultados se define apendicitis no complicada como aquellos casos sin evidencia preoperatoria de absceso o perforación.]

Tras la revisión realizada concluimos que, en un niño con apendicitis aguda (AA) no complicada, la apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección frente al tratamiento conservador (TC) con antibióticos. Aunque el TC es una opción factible y segura en muchos niños, muestra asociarse a una mayor tasa de fracaso terapéutico y de recurrencia por lo que se considera que debería valorarse sólo en casos seleccionados, con bajo riesgo de perforación y sin evidencia de apendicolito, y tras informar al padre/madre/cuidador principal de los riesgos asociados; también puede ser más adecuado que el tratamiento quirúrgico en niños con comorbilidades que aumentan el riesgo de la cirugía o la anestesia general.

En una guía de práctica clínica (GPC) publicada en 2024 por la Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons⁽¹⁾ una de las preguntas clínicas que se plantean es si los pacientes adultos y pediátricos con AA no complicada deberían recibir tratamiento no quirúrgico (TC) o quirúrgico. Como respuesta, el panel de expertos sugiere que los pacientes adultos y pediátricos con AA no complicada se manejen quirúrgicamente (recomendación condicional, baja certeza de evidencia en adultos y muy baja certeza de evidencia en pediatría)*. El panel considera que, en general, la mayoría de los pacientes obtendrán un mayor beneficio del tratamiento quirúrgico que del TC. Sin embargo, considera que existe incertidumbre en esta recomendación debido tanto a la calidad de la evidencia como a la variación en la valoración individual de los resultados por parte de cada paciente. Como consideraciones importantes a tener en cuenta a la hora de seleccionar el tratamiento, incluyen el valor que el paciente le da a evitar una operación, así como su acceso a la atención sanitaria y sus comorbilidades médicas.

Se desglosan los potenciales beneficios y daños asociados al manejo conservador de la AA en población pediátrica destacando que:

• Los principales efectos deseables del tratamiento con antibióticos fueron respecto al regreso a clases, el coste, el ingreso en UCI, la aparición de abscesos postratamiento y la necesidad de drenaje radiológico intervencionista (DRI) . En general, el panel consideró que la magnitud combinada de los efectos deseables fue pequeña:
  • Regreso a clases: 2 días menos (intervalo de confianza [IC] del 95%: 6,2 días menos a 2,2 días más), según un ensayo clínico aleatorizado (ECA) con 39 pacientes.
  • Ingreso en UCI: 39 menos por cada 1.000 pacientes (IC del 95%: 52 menos a 206 más), según un estudio observacional con 44 pacientes.
  • Abscesos postratamiento: 18 menos por cada 1.000 pacientes (IC del 95%: 21 menos a 6 más), según cuatro estudios observacionales con 284 pacientes.
  • Necesidad de DRI: 8 menos por cada 1.000 pacientes (IC del 95%: 9 menos a 49 más), según dos estudios observacionales con 216 pacientes.
• De los resultados disponibles, hubo cuatro efectos indeseables asociados al manejo antibiótico: duración de la estancia hospitalaria (DEH), calidad de vida (CV), reingreso y conversión a manejo quirúrgico o reintervención. El panel determinó que el efecto indeseable fue significativo:
  • DEH: 1,4 días más (IC del 95 %: 0,6 días menos a 3,4 días más), según seis estudios observacionales con 77.146 pacientes.
  • Reingreso: 220 más por cada 1.000 pacientes (IC del 95 %: 37 más a 575 más), según cuatro ECA con 193 pacientes.
  • Conversión a manejo quirúrgico o reintervención: odds ratio (OR) 38,3 (IC del 95 %: 4,9 a 299,7), según dos ECA con 100 pacientes.

Se indica en la guía, que la certeza de la evidencia para los resultados de reingreso y conversión a tratamiento quirúrgico fue alta, pero la evidencia general para el resto de resultados se consideró muy baja.

Además se comenta que existe cierta evidencia de que los pacientes con un fecalito tienen mayor riesgo de recurrencia que aquellos sin él, y por lo tanto los beneficios del tratamiento quirúrgico pueden ser todavía mayores en esta población.

En una GPC previa de la World Society of Emergency Surgery (WSES)⁽²⁾ se establecía sobre el TC de la AA no complicada en niños que:

• El tratamiento no quirúrgico de la AA no complicada en niños es viable, seguro y eficaz como tratamiento inicial. Sin embargo, la tasa de fracaso aumenta en presencia de apendicolito, por lo que se recomienda la cirugía en estos casos.
• La evidencia actual respalda el uso inicial de antibióticos intravenosos con la posterior conversión a antibióticos orales hasta que se disponga de más evidencia de ECA en curso.

Y planteaba que:

• Se recomienda considerar el tratamiento no quirúrgico con antibióticos como una alternativa segura y eficaz a la cirugía en niños con AA no complicada y ausencia de apendicolito, advirtiendo sobre la posibilidad de fracaso y el diagnóstico erróneo de apendicitis complicada [Calidad de la Evidencia [CdE]: Moderada; Fuerza de la Recomendación: Débil; 2B]*.
• En el caso del TC, se recomiendan los antibióticos intravenosos iniciales con un cambio posterior a antibióticos orales según las condiciones clínicas del paciente [CdE: Moderada; Fuerza de la recomendación: Fuerte; 1B]*.

El sumario de evidencia de DynaMed sobre la apendicitis en niños⁽³⁾ propone que el TC con antibióticos puede considerarse en niños con AA no complicada, pero es menos probable que tenga éxito si también presentan un apendicolito u obstrucción intestinal.

Similar afirmación encontramos en otro sumario de evidencia de Dynamed centrado en el tratamiento de la apendicitis en niños⁽⁴⁾ En este sumario se incluye un apartado sobre la eficacia comparativa de los antibióticos frente a la cirugía para la AA no complicada en el que comenta que en dos ensayos clínicos^(5,6), que compararon el tratamiento antibiótico no quirúrgico con el tratamiento quirúrgico para la apendicitis no complicada en más de 2.000 niños de cinco años o más, aproximadamente un tercio (33%-34%) de los niños asignados al grupo de tratamiento no quirúrgico necesitaron una apendicectomía en el periodo de un año tras la intervención terapéutica.

En el ensayo más reciente, un ECA, multicéntrico y de no inferioridad⁽⁵⁾, 936 niños de 5 a 16 años  (edad media: 10,6-10,9 años, 64% varones) con sospecha de AA no perforada fueron aleatorizados a tratamiento antibiótico frente a apendicectomía y se les realizó un seguimiento de 1 año. El grupo de tratamiento antibiótico recibió antibióticos intravenosos (junto a fluidoterapia y analgesia), y fueron hospitalizados para observación. Los pacientes fueron dados de alta después de ≥ 12 horas si toleraban una dieta regular, tenían buen control del dolor y signos vitales normales, y se les prescribió terapia antibiótica oral durante 10 días. Se realizó apendicectomía si el niño empeoraba durante el primer día o mostraba una mejoría insuficiente después de 2 días de tratamiento antibiótico. El grupo de apendicectomía inició fluidos y antibióticos intravenosos, y se programó para apendicectomía laparoscópica.

La no inferioridad del tratamiento antibiótico se definió como una tasa de fracaso del tratamiento en un año inferior a un 20% mayor que con la apendicectomía en el límite del IC del 90% para la diferencia. El fracaso del tratamiento se definió en el grupo de tratamiento antibiótico como la necesidad de apendicectomía y en el grupo de apendicectomía como patología normal o complicación relacionada con la apendicitis que requirió anestesia general.

En el seguimiento de 12 meses, se obtuvieron datos de 846 de los niños, de los cuales 394 estaban en el grupo de apendicectomía y 452 en el grupo de antibióticos. Al comparar los resultados del tratamiento antibiótico con la apendicectomía se obtuvo que:

• El fracaso del tratamiento al año fue del 34% (153 niños) frente al 7% (28 niños) (IC del 90% para la diferencia: 22,4% mayor a 30,9% mayor; no se cumplió el criterio de no inferioridad).
• La mediana de la duración de la hospitalización inicial fue de 1,25 días vs. 1 día (p < 0,0001).
• La mediana de tiempo para volver a la actividad normal fue de 1 día vs. 4 días (p < 0,0001)
• La mediana de tiempo para volver a la escuela fue de 2 días vs. 3 días (p < 0,0001)
• La mediana de tiempo tomando analgésicos fue de 0 días vs. 3 días (p < 0,0001)
• La tasa de eventos adversos fue de 8,4% vs. 2% (p < 0,0001; número necesario para dañar = 15)
• El fracaso del tratamiento incluyó: fracaso del tratamiento antibiótico inicial en el 16% y recurrencia y posterior apendicectomía en el 18% en el grupo de tratamiento antibiótico; patología normal en el 7% y complicación que requirió anestesia general en 1 paciente (< 1%) en el grupo de apendicectomía.
• Se observó apendicitis perforada en el 6% del grupo de apendicectomía y en el 19% de los 153 pacientes del grupo de tratamiento con antibióticos que tuvieron que someterse a apendicectomía.
• No se reportaron muertes ni eventos adversos graves.

En el otro ensayo clínico⁽⁶⁾, no aleatorizado, 1.068 niños de 7 a 17 años (edad media de 12 años, 62% varones) con AA no complicada recibieron TC con antibióticos (370 niños)  frente a una apendicectomía laparoscópica urgente (698 niños). El grupo de TC recibió antibióticos intravenosos durante ≥ 24 horas, seguidos de antibióticos orales cuando toleraron la dieta habitual (duración total del antibiótico: 7 días). El grupo de apendicectomía recibió antibióticos intravenosos y cirugía laparoscópica dentro de las 12 horas posteriores al ingreso.

Los dos resultados principales evaluados al año fueron los días de incapacidad, definida como el número total de días que el niño no pudo participar en todas sus actividades habituales debido a la atención relacionada con la apendicitis (diferencia esperada: 5 días), y la tasa de éxito del TC, definida como la proporción de pacientes inicialmente tratados de forma no quirúrgica que no se sometieron a una apendicectomía al año (tasa de éxito mínima aceptable predefinida: ≥70%)

Como resultados se describe que la tasa de éxito ajustada en el grupo de TC al año fue del 67,1% (IC del 96%: 61,5%-72,31%). La media ajustada de días de incapacidad al año fue de 6,6 con TC frente a 10,9 días con apendicectomía laparoscópica (diferencia de medias: -4,3 días; IC del 99 %, -6,17 a -2,43; p < 0,001).

Las autoras del sumario de evidencia de UpToDate sobre el manejo de la AA en niños⁽⁷⁾ sostienen que la apendicectomía sigue siendo el tratamiento de elección para la mayoría de los niños con diagnóstico temprano de AA no complicada (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas podrían ser igualmente razonables). No obstante, consideran que el tratamiento no quirúrgico con antibióticos (TC)  puede ser una opción para pacientes seleccionados de bajo riesgo, tras una decisión conjunta entre el padre/madre/cuidador principal y el cirujano pediátrico responsable.

Añaden que se obtendrán mejores resultados con el TC si los pacientes no presentan ninguno de los siguientes factores de riesgo de apendicitis perforada al momento del diagnóstico:

• Dolor abdominal durante ≥48 horas.
• Recuento de leucocitos  >18,000/μL.
• Proteína C reactiva elevada.
• Apendicolito presente en las imágenes.
• Diámetro del apéndice >1,1 cm en las imágenes.
• Sospecha preoperatoria de perforación basada en los hallazgos clínicos.

Además, afirman que esta opción terapéutica puede ser más apropiada que el tratamiento quirúrgico para niños con comorbilidades que aumentan el riesgo de la apendicectomía o la anestesia general.

Respecto a la eficacia comparativa del TC con la apendicectomía se hace referencia a los resultados del ECA de St Peter et al⁽⁵⁾ del que se destaca que:

• El 34 % de los niños asignados a TC y tratados con antibióticos parenterales requirieron una apendicectomía por fracaso del tratamiento.
• El riesgo de apendicitis perforada fue mayor en los niños asignados inicialmente a TC que en aquellos asignados a apendicectomía inmediata (19% frente al 6%, respectivamente).
• Entre las limitaciones de este estudio se incluye una mayor proporción de pérdidas en el seguimiento en el grupo de apendicectomía, lo cual puede sesgar la estimación de las complicaciones postoperatorias en este grupo de apendicectomía e incidir negativamente en la generalización de estos hallazgos.

El sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la AA⁽⁸⁾, respecto al manejo de un proceso de AA no complicada en niños, propone consultar con un cirujano pediátrico la conveniencia de proceder con TC con antibióticos como alternativa a la cirugía. Sin embargo, matiza que este TC con antibióticos solo se recomendaría en ausencia de apendicolito. Agrega, basándose en la GPC de la WSES citada arriba⁽²⁾, que:

• El tratamiento no quirúrgico con antibióticos es un enfoque seguro y eficaz en ausencia de apendicolito.
• Retrasar la cirugía hasta 24 horas no aumenta el riesgo de perforación en niños con AA sin complicaciones.
• La evidencia actual respalda el uso inicial de antibióticos intravenosos con posterior conversión a antibióticos orales.
• Se debe informar a la familia sobre la posibilidad de fracaso terapéutico y de diagnóstico erróneo de apendicitis complicada con el tratamiento no quirúrgico.
• No utilizar TC en niños con apendicolito, ya que el tratamiento no quirúrgico conlleva una tasa de fracaso significativa.
• Considerar el fracaso del tratamiento médico ante fiebre persistente, síntomas que no remiten o aumento de los marcadores inflamatorios.

No se identifican ECA recientes adicionales entre los resultados de las búsquedas realizadas en las bases de datos de estudios; destacamos dos revisiones sistemáticas^(9,10) publicadas en 2025:

• La más reciente de ellas⁽⁹⁾ tuvo objetivo de evaluar la influencia de la presencia de un apendicolito en el éxito del TC en pacientes pediátricos con AA. Se incluyeron 12 estudios observacionales (9 estudios retrospectivos y 3 prospectivos) con 814 pacientes. De estos, 282 (35%) tenían apendicolitos y 532 (65%) no. La edad promedio osciló entre 2 y 11 años, con un seguimiento de entre 1 semana y 2 años. El análisis de subgrupos reveló una tasa de éxito más baja para la AA no complicada asociada a apendicolito (OR 0,42; IC del 95 %: 0,21-0,84; p = 0,01). Los autores concluyen que la presencia de apendicolitos reduce el éxito del TC en la apendicitis no complicada, lo que justifica, en estos casos, la apendicectomía.
• La otra revisión sistemática⁽¹⁰⁾, en la que se incluyeron 3 ECA que compararon el tratamiento no quirúrgico (TC) y el tratamiento quirúrgico en  población pediátrica con AA no complicada, concluye que el TC es seguro y factible para niños con AA  sin complicaciones y, en el grupo de pacientes sin apendicolito, se asocia con una tasa de éxito similar al tratamiento quirúrgico. En total fueron 269 los niños incluidos (134 antibióticos/135 apendicectomía). Como resultados se describe que: 
  • No hubo diferencia estadísticamente significativa entre los dos tratamientos en términos de riesgo de complicaciones (diferencia de riesgo combinada [DRC] = - 0,03; IC del 95%: - 0,11; 0,06, p = 0,54),
  • El riesgo de éxito del tratamiento sin complicaciones en el grupo antibiótico fue menor que en el grupo quirúrgico (DRC = - 0,05; IC del 95%: - 0,13; - 0,04; p = 0,29) pero en los pacientes sin apendicolito, la DRC de éxito del tratamiento entre el TC y el quirúrgico no fue estadísticamente significativa: - 0,01 (IC del 95%: - 0,17; 0,16; valor p: 0,93).
  • No se observó diferencia estadística en la eficacia al año entre el grupo de TC y el grupo de tratamiento quirúrgico (DRC = -0,06; IC del 95%: -0,21; 0,09), p = 0,44).
  • La duración de la estancia hospitalaria en el grupo TC fue  significativamente mayor que en el grupo quirúrgico (diferencia de medianas combinada = -19,90 h; IC del 95%: -29,27; -10,53, p < 0,0001).

Por último comentar que en una respuesta clínica Cochrane⁽¹¹⁾ (basada en una revisión sistemática Cochrane publicada en abril de 2024⁽¹²⁾ con 13 ECA, 6 de los cuales incluían a niños) se resume que:

• En adultos y niños con AA, el efecto de los antibióticos sobre la mortalidad, la mayoría de los eventos adversos, las reintervenciones, la DEH y la duración de la baja por enfermedad es muy incierto en comparación con la apendicectomía. El efecto del tratamiento antibiótico en comparación con la apendicectomía sobre la CV postoperatoria también es muy incierto.
• Evidencia de certeza baja sugiere que los antibióticos pueden reducir las infecciones de la herida (RR [riesgo relativo] 0,25, IC 95% 0,09 a 0,68).
• Evidencia de certeza moderada muestra que la administración de antibióticos seguida de cirugía probablemente aumenta la tasa de apendicectomía negativa (proporción de participantes que tenían un apéndice histológicamente normal) en comparación con la cirugía inicial:  23 por 1.000 personas (IC del 95%: 11 a 48) con antibióticos tuvieron apendicectomía negativa en comparación con 7 por 1.000 personas con cirugía (calculado utilizando la tasa mediana de eventos).
• Evidencia de certeza baja sugiere que los antibióticos pueden resultar en un menor número de pacientes con resolución de los síntomas al año en comparación con la apendicectomía: 642 por 1.000 personas (IC del 95 %: 608 a 677) con antibióticos en comparación con 703 por 1.000 personas con cirugía (calculado utilizando la tasa mediana de eventos).
• Parece haber poca o ninguna diferencia en el dolor crónico (más de tres meses) entre los antibióticos y la apendicectomía (evidencia de certeza baja).
• Evidencia de certeza muy baja sugiere que el 31% de las personas que recibieron antibióticos se sometieron a apendicectomía en un año de seguimiento; en un estudio los pacientes fueron seguidos 5 años y el 39% de los inicialmente con antibióticos se sometieron posteriormente a una apendicectomía.

Como interpretación clínica en la respuesta se argumenta que, si bien los antibióticos pueden ser una alternativa segura a la apendicectomía para niños y adultos con AA, la mayoría de los resultados orientados al paciente son muy inciertos y aproximadamente un tercio de las personas tratadas con antibióticos pueden ser sometidas posteriormente a una apendicectomía.

*Ver en el texto completo del documento.