[La hipertensión arterial posparto suele ser consecuencia de una preeclampsia, un diagnóstico de hipertensión gestacional durante el embarazo o una hipertensión crónica. Una pequeña proporción de pacientes con embarazos normotensos desarrolla preeclampsia de novo en el posparto. La presión arterial (TA) en las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo del embarazo suele alcanzar su punto máximo entre el tercer y el sexto día después del parto. Después baja rápidamente durante las primeras tres semanas tras el parto, y los descensos son más lentos posteriormente. Aproximadamente a las 12 semanas tras el parto la tensión arterial retorna a sus cifras basales. Las mujeres que han tenido un trastorno hipertensivo del embarazo tienen una mayor probabilidad de desarrollar hipertensión crónica en los años siguientes](1).
Aunque no existe un total consenso en cuanto a la monitorización de la TA que tras el alta hospitalaria después del parto debe realizarse en la mujer que ha tenido preeclampsia, de los documentos revisados extraemos que:
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Cualquier encuentro con un profesional sanitario es una oportunidad para detectar una hipertensión arterial.
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Durante las 2 primeras semanas tras el parto debe realizarse un control estrecho de la TA, siendo recomendable a diario o cada dos días la primera semana. Estas mediciones pueden realizarse en el domicilio.
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Posteriormente, se volverá a revisar la TA a las 6 semanas tras el parto, 3 meses, 6 meses y al año. Algunas entidades recomiendan revisiones anuales posteriormente.
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Estos controles podrán intensificarse según la situación de cada mujer.
El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre la preeclampsia(2) explica que, aunque la preeclampsia suele resolverse en 2-4 días después del parto, algunas mujeres se mantienen con hipertensión y proteinuria durante varias semanas. El sumario indica que es precisa una monitorización continua de la mujer hasta que su estado haya mejorado. Esta vigilancia puede realizarse fuera del hospital si la situación lo permite. Añade que el tratamiento antihipertensivo debe revisarse a las 2 semanas y que, si a las 6 semanas la situación no se ha resuelto completamente, debería reconsiderarse el diagnóstico y derivarse a la paciente a la especialidad apropiada.
En cuanto al seguimiento a largo plazo menciona que no existen unas directrices claras. Pero señala que la evaluación reglada de sus factores de riesgo cardiovascular (incluyendo preeclamsia previa, otros trastornos hipertensivos del embarazo, índice de masa corporal y estilos de vida) brinda una oportunidad para poder instaurar intervenciones preventivas.
Según el SE de UpToDate sobre el manejo de la preeclampsia(3) no existen unos estándares basados en evidencia sobre la monitorización y seguimiento óptimos de estas mujeres en el puerperio. No obstante, la monitorización después del parto es importante para poder identificar a aquellas mujeres en las que la TA no se normalizará y porque las mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular posteriormente. Los autores sugieren que en las primeras 72 horas tras el parto se realice una monitorización frecuente de la presión arterial, ya sea en el hospital o en el domicilio. Si las cifras son aceptables, que se vuelva a medir en las revisiones realizadas entre el séptimo y décimo día tras el parto. Comenta que la monitorización domiciliaria permite un reconocimiento precoz de la hipertensión.
Añade que el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) sugiere que la TA se mida a diario en las primeras 72 horas y luego entre los días 7 y 10, o antes si la mujer presenta síntomas. Otra opción sería asegurarse de que la tensión se mide al menos una vez entre los días 3 y 5.
También apunta que algunas mujeres pueden precisar un seguimiento más prolongado hasta que los síntomas y signos se resuelvan y que deberían plantearse diagnósticos alternativos si persisten hallazgos anormales después de 3-6 meses.
El SE de DynaMed sobre los trastornos hipertensivos del embarazo(4) recomienda en aquellas mujeres que han tenido hipertensión en el embarazo, la tensión se mida a diario al menos hasta el día 3-7 tras el parto.
La TA debería también medirse en la visita puerperal inicial rutinaria que se realiza a las 4-12 semanas. Y, además, a los 6 meses y un año.
En nuestro contexto sanitario encontramos las indicaciones que ofrecen la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y Fisterra.
- La SEGO, en su guía de práctica clínica (GPC) de 2020 sobre los trastornos hipertensivos del embarazo(5), recomienda el control diario y registro de la TA tras el alta a domicilio después del parto en la mujer que ha tenido una preeclampsia con criterios de gravedad. No se menciona la actitud a seguir en el caso del alta tras una preeclampsia sin criterios de gravedad.
- La guía de Fisterra, también sobre los estados hipertensivos del embarazo(6), comenta que existe una tendencia a la hipertensión alrededor del tercer día tras el parto y que no hay un estándar para el manejo de las pacientes durante el posparto. Según esta guía, tras el alta a domicilio hay que tomar la TA 2-3 veces por semana y se debería realizar una revisión a las 6-8 semanas del parto en el ambulatorio, siendo el médico de familia quien controle la evolución de la HTA.
También varias GPC no españolas publicadas en los últimos 5 años aportan información sobre esta monitorización:
- International Society for the Study of Hypertension(7). En las mujeres que han presentado hipertensión arterial durante el embarazo la TA debería ser monitorizada al menos una vez entre los días 3-7 tras el parto (GPP*). A los 3 meses deberían ser revisadas para comprobar que la TA se ha normalizado (GPP*) y, si es posible, de nuevo a los 6 meses (⊕⊕⊕O/débil*). Además se recomienda una revisión médica anual durante los primeros 5-10 años.(⊕⊕⊕O/débil*).
- International Federation of Gynecology and Obstetrics(8). Debería monitorizarse la TA los 6 días siguientes al parto (evidencia baja, recomendación condicional*). Después debería medirse entre las semanas 6-12 y luego de forma anual preferiblemente (evidencia moderada, recomendación condicional*).
- European Society of Hypertension y European Society of Cardiology(9). Es importante vigilar la TA los primeros 5 días tras el parto (por ejemplo a diario). Durante la primera semana tras el parto de recomienda control de la TA cada 2 días tras el alta hospitalaria. Luego a las 6 semanas tras el parto.
- Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada(10). Entre los días 3 y 7 la TA debería medirse al menos una vez al día. En las primeras 2 semanas debería medirse al menos 2 veces (punto de buena práctica*). Debería realizarse un seguimiento clínico para comprobar que la hipertensión, y los hallazgos clínicos y de laboratorio se normalizan (punto de buena práctica*). Estas mujeres podrían beneficiarse del cribado de factores de riesgo cardiovascular (recomendación condicional, evidencia baja*).
- Ontario Midwives(11). Las matronas deberían medir la TA en todas las visitas posparto programadas regularmente durante las primeras 2 semanas siguientes al parto o hasta que la TA haya vuelto a la normalidad durante 2 visitas consecutivas (recomendación de buena práctica*).
- American Heart Association(1). Cualquier encuentro médico es una oportunidad de detección de una hipertensión precoz. Recomienda una visita entre la primera y tercera semanas tras el parto, facilitando la toma de la TA en el domicilio. Además sugiere un cribado de enfermedad cardiovascular a las 6 semanas tras el parto, 12 semanas, 6 meses y 12 meses; luego de forma anual.
- Society for Maternal-Fetal Medicine(12). Control de la TA entre los días 7-10 tras el parto. En caso de hipertensión grave durante el embarazo, control también a las 72 horas del parto. Revisión a las 12 semanas.
- Society of Obstetric Medicine of Australia and New Zealand(13). La primera semana tras el alta debe revisarse a la mujer para comprobar el estado de la TA y ajustar la medicación según corresponda (PP*). Nueva revisión de la TA a los 3-6 meses después del parto (considerar una monitorización de 24 horas si no se ha hecho previamente) (PP*). Control anual de la TA durante los primeros 5-10 años tras el parto (PP*).
- Queensland Health(14). Para la vigilancia de la TA tras el alta considerar:
- Se prefiere la primera medición de la TA entre 7 y 10 días después del alta (antes si presenta síntomas).
- Considerar un seguimiento semanal para las mujeres dadas de alta con antihipertensivos.
- Recomendar un seguimiento exhaustivo a las 12 semanas para asegurar la resolución de los cambios relacionados con el trastorno hipertensivo y determinar la necesidad de investigación o tratamiento adicional.
*Consultar significado de los niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.
