[No se aborda en esta respuesta el manejo del absceso tubo-ovárico].
Los documentos consultados coinciden en que, en la mujer con enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) que precisa ingreso hospitalario, debe instaurarse tratamiento parenteral (acompañado o no de antibiótico oral) hasta que exista una mejoría clínica evidente, posteriormente se pasará a la vía oral [VO] hasta completar una duración total de 14 días. Las pautas pueden variar según la fuente consultada.
Según el sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre el tratamiento de la EIP(1) se desconoce la duración óptima del tratamiento antibiótico de la EIP. Pero aclara que la duración en la mayoría de los estudios y el estándar en las guías de práctica clínica (GPC) es de 14 días. Y explica que duraciones más cortas suscitan preocupación en cuanto a la erradicación de C. trachomatis.
En las mujeres que precisan ingreso hospitalario, el tratamiento parenteral puede suspenderse a las 24-48 horas de la mejoría clínica mantenida y continuar entonces por VO. El tratamiento oral se mantendría hasta completar los 14 días en total.
Los autores sugieren que en estas pacientes se inicie el tratamiento con una cefalosporina parenteral de segunda o tercera generación junto con doxiciclina (grado 2B*). Y también sugieren que se cubran los anaerobios (grado 2C*). Para completar los 14 días de tratamiento, tras la mejoría, sugieren utilizar doxiciclina (100 mg 2 veces al día) más metronidazol (500 mg 2 veces al día) orales (grado 2C*).
En las pacientes en las que no se pueden utilizar cefalosporinas, el tratamiento depende del riesgo de N. gonorrhoeae resistente a quinolonas. La mayoría de mujeres alérgicas a penicilina pueden usar cefalosporinas.
La biodisponibilidad intravenosa (IV) y VO de la doxiciclina y el metronidazol son similares. La administración IV de la doxiciclina es dolorosa, por lo que, si la paciente la tolera, se prefiere su administración oral.
Las pautas sugeridas en este sumario son consistentes con las de los Centers for Disease Control and Prevention estadounidenses(2) (CDC):
- Ceftriaxona IV (2g / 24 horas) + doxiciclina (100 mg VO o IV cada 12 horas) + metronidazol (500 mg IV o VO cada 12 horas).
- Aunque los CDC recomiendan ceftriaxona 1g/24 horas, los autores del sumario afirman usar 2g/24 horas, pues, debido a la resistencia emergente en los bacilos gramnegativos entéricos, esta dosis sería más apropiada en infecciones intraabdominales graves.
- Cefoxitina (2 g IV/ 6 horas) + doxiciclina.
- Cefotetan (2g IV/12 horas) + doxiciclina.
- Como alternativas, sustentadas por menos datos, otras pautas son:
- Clindamicina (900 mg IV/8 horas) + gentamicina (3-5 mg/Kg IV al día).
- Ampicilina-sulbactam (3g IV/6 horas) + doxiciclina.
- Azitromicina (500 mg al día IV durante 1-2 días seguido de 250 mg VO al día hasta completar 7 días) + metronidazol (500 mg dos veces al día durante 14 días). Dado que esta pauta no cubre N. gonorrhoeae, únicamente podría considerarse cuando dicha infección es poco probable o se ha excluido.
- Tas 24-48 horas de mejoría clínica mantenida, se cambia a la VO, con doxiciclina (100 mg 2 veces al día) más metronidazol (500 mg 2 veces al día).
Si no se tolera el tratamiento oral posterior recomendado de doxiciclina + metronidazol:
- Una alternativa a metronidazol es clindamicina (VO 450 mg/6 horas).
- Como alternativa a doxiciclina puede usarse azitromicina (500 mg VO durante 1-2 días, seguido de 250 mg al día hasta completar 14 días).
Aunque UpToDate(1) no lo menciona, según la guía de práctica clínica (GPC) de los CDC(2), cuando se ha usado clindamicina + gentamicina, la transición a la pauta oral, hasta completar los 14 días, puede hacerse con clindamicina (450 mg VO 4 veces al día) o con doxiciclina (10 mg VO 2 veces al día). Además, según esta guía, otra pauta de administración de la gentamicina sería una dosis de carga IV o IM de 2mg/Kg de peso corporal seguida de una dosis de mantenimiento de 1,5 mg/kg cada 8 horas.
También los SE de DynaMed(3) y BMJ Best Practice(4) sobre la EIP también recogen las pautas de los CDC.
Según DynaMed(3), cuando se usa una de las pautas alternativas (ampicilina/sulbactam + doxiciclina o clindamicina+ gentamicina), la transición a la pauta oral puede hacerse con clindamicina o con doxiciclina.
Una GPC australina(5), indica que en las pacientes que precisan ingreso el tratamiento se realice con ceftriaxona (2g IV al día) o cefotaxima (2g IV 3 veces al día) más azitromicina (500 mg IV al día) más metronidazol (500 mg IV al día). Tras una mejoría clínica sustancial se continuaría por VO hasta completar los 14 días en total, con doxiciclina (100 mg 2 veces al día) más metronidazol (400 mg 2 veces al día); en las pacientes no adherentes a la doxiciclina, recomienda considerar reemplazar esta por una dosis única de azitromicina 1g VO 1 semana después.
Según otra GPC, francesa(6), la pauta recomendada (grado B*) en las mujeres con una EIP no complicada (sin peritonitis ni absceso tubo-ovárico) que precisa ingreso hospitalario es ceftriaxona IV (1-2 gramos al día) hasta la mejoría clínica, más doxiciclina (100 mg 2 veces al día IV o VO) y metronidazol (500 mg 3 veces al día IV o VO 2 veces al día) durante14 días. Señala que se administrarán 2g de ceftriaxona al día en casos de signos de gravedad o peso > 80 kg.
Como alternativas, especialmente en caso de alergia pueden usarse (grado B*):
- doxicilina IV o VO + cefoxitina (2g IV 4 veces al día) pasando luego a VO con doxicilina + metronidazol
- o bien, clindamicina (600 mg IV 3 veces al día) + gentamicina (5 mg/Kg IV al día) pasando luego a clindamicina oral (600 mg 3 veces al día).
En nuestro contexto sanitario, el protocolo de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia(7) indica que la duración total del tratamiento antibiótico es de 2 semanas. Añade que en las pacientes que requieran ingreso hospitalario, por su alta prevalencia, se asociará cobertura frente a gérmenes anaerobios (con metronidazol). Además, la vía IV deberá mantenerse "al menos 24-48 h después de la mejoría clínica (mejoría sintomática, desaparición de la fiebre), y posteriormente completar la pauta por vía oral”.
Este documento recomienda, como primera elección en las pacientes que precisan ingreso hospitalario, ceftriaxona IV 2 g/24 h + doxiciclina 100 mg/12 h (usar VO si la tolera porque IV suele ser dolorosa) + metronidazol IV 1,5 g/24 h; cuando mejore, pasar a VO con doxiciclina 100 mg/12 h + metronidazol 500 mg/12 h hasta completar los 14 días.
En caso de alergia deben usarse uno de cada uno de los siguientes grupos:
- Grupo 1: gentamicina IV 5 mg/kg/24 h o aztreonam IV 1 g/8 h.
- Grupo 2:
- clindamicina IV 900 mg/8 h + doxiciclina 100 mg/12 h (IV o VO)
- o tigeciclina IV 50 mg/12 h (precedido de dosis de carga de 100 mg IV).
En estas pacientes alérgicas el paso a la VO se haría con doxiciclina 100 mg/12 h + clindamicina 600 mg/8 h o con metronidazol 500 mg/12 h, hasta completar 14 días de tratamiento.
En caso de mala respuesta propone piperacilina-tazobactam IV 4/0,5 g/8 h + doxiciclina 100 mg/12 h (IV o VO). Y, en caso de shock séptico, meropenem IV 1 g/8 h IV + doxicilina IV 100 mg/12 h. En ninguno de estos 2 supuestos especifica cuál debe ser la transición a la VO.
Las pautas de la guía del Servicio Murciano de Salud(8) son:
- Opción A: amoxicilina-clavulánico 2 g/8 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO, al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia. Luego continuar solo con monoterapia con doxiciclina 100 mg/12 h VO hasta completar 14 días.
- Opción B: ceftriaxona 2 g/24 h IV + metronidazol 500 mg/12 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO o VO al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia. Luego continuar con doxiciclina 100 mg/12 h VO + metronidazol 500 mg/12 h VO, hasta completar 14 días.
- Alérgicos a betalactámicos: clindamicina 900 mg/8 h IV + gentamicina 5 mg/kg/24 h IV al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia. Luego seguir con:
- monoterapia con clindamicina 450 mg/6 h VO hasta completar 14 días
- o con la asociación de doxiciclina 100 mg/12 h VO + metronidazol 500 mg/12 h VO hasta completar 14 días.
- Si shock séptico o sospecha de Enterobacterales con BLEE utilizar meropenem IV 1g/8 h + Doxiciclina IV 100 mg /12 h.
Otro protocolo, de la Comunidad Valenciana(9), ofrece 2 posibles pautas para tratamiento hospitalario:
- Cefepime 2 gr/12 h o ceftriaxona 2 gr/24 h IV + doxiciclina 100 mg/12 h IV o VO.
- Gentamicina 240 mg/24 h IV + Clindamicina 900 mg/8 h IV.
Estas pautas se mantendrían hasta la defervescencia y mejoría clínica evidente, para luego continuar por VO, hasta completar 14, días con doxiciclina 100 mg/12 h o con clindamicina 450 mg/8 h.
Por último, recogemos la información de un protocolo de un programa formativo(10) en el que también la duración total es de 14 días. Los regímenes recomendados son:
- Betalactámico con actividad anaerobicida (cefoxitina 2 g/6 h, amoxicilina/clavulánico 2,2 g/6-8 h, ertapenem 1 g/12-24 h o piperacilina/tazobactam 4,5 g/8 h IV) + doxiciclina 100 mg/12 h VO o IV, al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia y la mejoría clínica. Continuar con doxiciclina VO 200 mg/día.
- Clindamicina 900 mg/8 h + gentamicina 5 mg/kg/día o aztreonam 1 g/8 h IV, al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia y mejoría clínica. Continuar VO con doxicilina + metronidazol 500 mg/12 h o, como alternativa, con clindamicina 450 mg/8 h en monoterapia.
- Tigeciclina IV 100 mg seguida de 50 mg/12 h al menos 4 días y durante al menos 2 días después de la defervescencia y mejoría clínica. Continuar con doxiciclina VO.
*Recomendación grado 2B de UpToDate: recomendación débil; manejos alternativos podrían ser mejores para algunos pacientes bajo determinadas circunstancias.
Recomendación grado 2C de UpToDate: recomendación muy débil; otras alternativas podrían ser igualmente razonables.
Recomendación grado B de la GPC: recomendación basada en evidencia científica limitada o inconsistente.
