Según los documentos consultados, el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) para la tromboprofilaxis en los viajes de larga duración podría plantearse en aquellos pacientes que presentan un alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV*). El antecedente de tromboflebitis no se incluye entre los factores que confieren un alto riesgo.
El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre la trombosis venosa superficial(1), en el apartado de prevención secundaria menciona que, aunque la evidencia que relaciona los viajes largos en avión con la trombosis venosa superficial es controvertida, es prudente aconsejar a los pacientes con episodios previos que caminen de manera regular durante el viaje. Añade que la prevención con medias de compresión y/o dosis profilácticas de HBPM podría ser útil en los pacientes de muy alto riesgo.
No se ha encontrado en otros SE ni guías depráctica clínica (GPC) revisados mención específica a la tromboprofilaxis de los pacientes con antecedente de tromboflebitis que realizan viajes de larga duración.
Varios SE de Dynamed abordan la tromboprofilaxis en los viajeros(2-4). Estos sumarios comentan que, en los viajes de larga duración (definidos como aquellos de más de 4 horas), las GPC sugieren no usar la tromboprofilaxis de manera rutinaria. Y en caso de que el viajero presente factores de riesgo significativos de TEV podría considerarse la profilaxis con medias de compresión, HBPM profiláctica (por ejemplo, enoxaparina 40 mg o 1mg/Kg 4-5 horas antes del vuelo), anticoagulantes orales directos (como apixaban oral 15 mg o dabigatran oral 110 mg [ajustar dosis en insuficiencia renal] antes del vuelo) o aspirina (325 mg orales antes del vuelo).
Estos sumarios de DynaMed recogen las recomendaciones en cuanto al uso de HBPM para la tromboprofilaxis en viajes de larga duración de varias sociedades científicas:
- American Society of Hematology (ASH)(5)
- Sugiere no usar medias de compresión graduada, HBPM o aspirina si no hay factores de riesgo (recomendación condicional de la ASH, evidencia de certeza muy baja**). Los pacientes sin factores de riesgo que tengan una gran preocupación podrían usar medias de compresión graduada (también reducen el edema).
- Recomienda usar medias de compresión graduada o HBPM profiláctica en los viajeros con un riesgo sustancialmente elevado de TEV (recomendación condicional de la ASH, evidencia de certeza muy baja**).
- Si no es posible usar estas medidas de prevención, considerar aspirina mejor que no usarla (recomendación condicional de la ASH, evidencia de certeza muy baja**).
- Los factores asociados con un aumento sustancial del riesgo de TEV son cirugía reciente, TEV previo, postparto, cáncer activo y 2 o más de los siguientes: edad avanzada, movilidad reducida, trombofilia, tratamiento hormonal sustitutivo, obesidad y embarazo.
- American College of Chest Physicians (ACCP)(6)
- Sugiere no usar aspirina o anticoagulantes para prevenir la TEV (grado 2C del ACP**), ni siquiera en los pacientes con riesgo aumentado.
- También se sugiere no usar medias de compresión graduada si no hay factores de riesgo (grado 2C del ACP**).
- En los pacientes con riesgo aumentado, considerar:
- Deambulación frecuente, ejercicios con los músculos de la pantorrilla o sentarse en un asiento aislado si es posible (grado 2C del ACCP*).
- Uso de medias de compresión graduada adecuadamente ajustadas, por debajo de la rodilla, que proporcionen entre 15 y 30 mm Hg de presión en el tobillo durante el viaje (grado 2C del ACCP**).
- Los factores de riesgo de TEV incluyen: TEV previo, cirugía o trauma recientes, cáncer activo, embarazo, uso de estrógenos, edad avanzada, movilidad limitada, obesidad grave, trombofilia.
- Aunque uno de estos SE de DynaMed(3) también recoge las recomendaciones de la British Society for Haematology (BSH), no incorpora la información de la última actualización de la guía. Según esa actualización(7):
- Se sugiere no usar ninguna intervención en los pacientes de bajo riesgo y utilizar tromboprofilaxis farmacológica (con o sin medias de compresión graduada) en los pacientes de alto riesgo.
- Se consideran pacientes de alto riesgo aquellos con cirugía en las últimas 4 semanas, cáncer activo, TEV previo ya sin anticoagulación, TEV en relación con un viaje previo, hasta las 6 semanas del postparto, inmovilidad grave o 2 o más de los siguientes: índice de masa corporal (IMC) >30, embarazo y tratamiento hormonal.
- La tromboprofilaxis se administrará 2-4 horas antes del vuelo. Se dispone de más experiencia con HBPM que con anticoagulantes orales directos.
Las recomendaciones del SE de UpToDate sobre la prevención del TEV en los viajeros adultos(8) también se encuentran en consonancia con las del ACCP, la ASH y la BSH. UpToDate sugiere, en los viajeros de larga distancia con factores de riesgo habituales para TEV, el uso de tromboprofilaxis con medidas generales (deambulación frecuente, ejercicios de la pantorrilla y medias de compresión graduada) mejor que no hacer profilaxis o usar profilaxis farmacológica (grado 2C*). Añade que, aunque la tromboprofilaxis farmacológica no está indicada de forma rutinaria, “es una opción para pacientes con un riesgo particularmente alto de TEV que consideran que una posible disminución de la TEV asociada a viajes compensa el pequeño aumento del riesgo de sangrado”. Según este sumario, son factores de riesgo habitualmente asociados a TEV relacionado con los viajes: cirugía mayor reciente (incluida cadera o rodilla en las últimas 6 semanas), TEV previo, cáncer activo, embarazo, edad avanzada, toma de estrógenos, obesidad y trombofilia hereditaria. Otros factores de riesgo menos citados serían inmovilidad y asiento junto la ventana o el sexo femenino.
Otras guías de práctica clínica también abordan el uso de HBPM en los viajes de larga duración:
- Una guía escocesa (SIGN) sobre la prevención y manejo del TEV(9), indica que en los pacientes con un riesgo especialmente alto de TEV relacionado con viajes podría considerarse la administración de una dosis única de HBPM profiláctica el día del viaje. Esto podría ser aplicable a pacientes con un TEV previo relacionado con un viaje que ya no estén en tratamiento anticoagulante, en el postoperatorio inmediato o en inmovilización tras una fractura de miembros inferiores. El uso de medias de compresión, en general no se recomienda; en caso de usarse, su ajuste debe ser adecuado.
- Según otra, francesa(10), en los pacientes de alto riesgo que viajan en avión estaría indicado el uso de medias de compresión. Si esto no fuera posible refiere que podrían prescribirse HBPM o fondaparinux profilácticos. Afirma que la aspirina no previene la trombosis venosa. Los factores de riesgo que confieren un alto riesgo son la edad, antecedentes personales o familiares de TEV, trombofilia, anticonceptivos con estrógeno-progestágeno, tratamiento hormonal sustitutivo con estrógenos, varices, cirugía reciente de abdomen, pelvis o miembros inferiores, tabaquismo y embarazo.
- Para otra GPC canadiense(11) los factores de riesgo de TEV asociado a viajes son el IMC >30, tratamiento hormonal, trombofilia, embarazo (incluido el postparto), cáncer activo, cirugía mayor u hospitalización recientes, edad avanzada (>40 años), estaturas extremas (>190 cm o <160 cm), TEV previo. Añade que el asiento de ventana frente al asiento individual también se asoció con un mayor riesgo y los efectos fueron más pronunciados con IMC >30.
- No se recomienda el uso de medias de compresión, aspirina o anticoagulantes como profilaxis en los pacientes sin factores de riesgo.
- Para los viajeros de larga distancia de alto riesgo (TEV previo no provocado o relacionado con un viaje, cáncer activo, cirugía o trauma recientes o 2 o más de los siguientes: obesidad, movilidad reducida, edad avanzada, trombofilia, embarazo, uso de estrógenos) se recomienda el uso de medias de compresión graduadas de 20-30 mmHg.
- En pacientes de muy alto riesgo podría considerarse una dosis profiláctica única de HBPM o anticoagulantes de acción directa un poco antes del viaje, en base a una decisión individualizada que valore los riesgos y beneficios y las preferencias y valores del paciente.
- Estas recomendaciones se basan en evidencia de baja calidad.
*El término TEV incluye la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, pero no la afectación (exclusiva) de las venas superficiales.
**Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados. La recomendación 2C de UpToDate es una recomendación muy débil, en la que otras alternativas podrían ser igualmente razonables.
