Existe discrepancia entre los documentos consultados en cuanto a las recomendaciones sobre descolonización de Staphylococcus aureus en cirugías ortopédicas o cardiacas, pero en ninguna de ellas se incluye el uso de antiséptico nasal a base de alcohol. Los estudios que comparan el alcohol nasal frente a mupirocina nasal en pacientes quirúrgicos son escasos y de baja calidad.
Según una respuesta publicada en Preevid en 2024, que abordaba la descolonización preoperatoria de S. aureus(1), las recomendaciones sobre si realizar descolonización universal o cribado de portadores variaban según el documento consultado, existiendo también discrepancias en cuanto al tipo de cirugía en la que realizarla y en cuanto al método idóneo.
Tras la nueva búsqueda de información, observamos que sigue sin existir acuerdo entre las recomendaciones existentes.
En nuestro contexto sanitario un consenso del Observatorio de Infección en Cirugía(2) incluido en la respuesta Preevid recomendaba el cribado general, seguido de descolonización de los portadores nasales de S. aureus antes de la cirugía limpia de alto riesgo (cardiotorácica, ortopédica y neurocirugía con implante) (evidencia de calidad moderada; recomendación fuerte en cirugía ortopédica y cirugía cardíaca, débil para el resto de especialidades*).
Aunque el documento no se posiciona sobre el método más adecuado para realizar la descolonización, explica que la mupirocina es el antibiótico más estudiado y que, aunque la povidona iodada ha mostrado resultados similares, no existe evidencia suficiente para recomendarla. Añade que el alcohol etílico (también la povidona) tendría la ventaja de reducir el uso de antibióticos pero que se necesitan más estudios aleatorizados.
En la Vía Clínica de Recuperación intensificada de Cirugía del Adulto(3), también de nuestro contexto sanitario, se aborda la descolonización de S. aureus en el apartado de cirugía cardiovascular pero no en el dedicado a traumatología y cirugía ortopédica. Según el documento:
- “Se recomienda la descolonización de portadores nasales conocidos de Staphylococcus aureus en el preoperatorio de cirugía cardiaca”. Nivel de evidencia alto*. Recomendación fuerte*.
- “Se recomienda la descolonización universal de los pacientes que van a ser intervenidos de cirugía cardiaca”. Nivel de evidencia moderado*. Recomendación fuerte*.
- En el caso de realizar la descolonización, se recomienda realizarla con mupirocina intranasal y dentro de un paquete de medidas. Nivel de evidencia alto*. Recomendación fuerte*. El tratamiento se deberá realizar durante 5 días antes de la intervención, acompañado de educación sobre higiene y duchas diarias con antisépticos como la clorhexidina.
Los autores del sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre las medidas para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en el adulto(4), para evitar los riesgos derivados de las limitaciones del cribado, abogan por la descontaminación universal de los pacientes con un alto riesgo (cirugía cardiotorácica, ciertas cirugías ortopédicas, inmunodeprimidos). El sumario explica que no hay un régimen estándar de descolonización y muchos estudios han evaluado la mupirocina nasal y los lavados con clorhexidina; añade que otros regímenes con soluciones nasales de povidona iodada o alcohol han sido menos estudiados.
Según el SE de DynaMed sobre la descolonización preoperatoria del S. aureus(5), tanto la descontaminación universal preoperatoria como la guiada por cribado parecen reducir el riesgo de infección de la herida quirúrgica asociada a este patógeno; esta debe hacerse con aplicación nasal de ungüento de mupirocina al 2% acompañado o no de lavado corporal con gluconato de clorhexidina (recomendación condicional de DynaMed*). Sin embargo, Dynamed recomienda realizarla en los portadores de S.aureus que van a someterse a ciertos procedimientos cardiacos y ortopédicos (recomendación fuerte*) y podría considerarse en portadores con comorbilidades de alto riesgo que se van a someter a otro tipo de procedimientos (recomendación universal*).
La European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases aborda la descontaminación preoperatoria del S. aureus en una guía de práctica clínica (GPC) publicada en 2024(6). Esta guía establece que podría ser una buena práctica clínica hacer cribado de S. aureus antes de una cirugía cardíaca y ortopédica electiva según la epidemiología local (declaración de buenas prácticas sin clasificar, evidencia indirecta no evaluada con GRADE)*. Recomienda la descolonización con mupirocina intranasal, con o sin baño de clorhexidina, en pacientes colonizados por S. aureus (sensible o resistente a meticilina) antes de cirugía cardiotorácica y ortopédica (recomendación fuerte, evidencia moderada*). Y la sugiere, también en colonizados, antes de otras cirugías (recomendación condicional, evidencia baja*).
Entre las observaciones a estas recomendaciones se menciona que la evidencia más sólida es la existente para el ungüento nasal de mupirocina al 2% dos veces al día durante 5 días con o sin combinación con jabón de gluconato de clorhexidina, 40 mg/mL.
En el apartado de recomendaciones para investigaciones futuras, el documento considera que, en vista del reporte de resistencias a la mupirocina, deberían investigarse regímenes de descolonización alternativos, que sean bien tolerados y tengan bajo potencial de resistencias; entre los ejemplos que cita menciona la antisepsia basada en alcohol intranasal.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de Reino Unido, en su GPC sobre la prevención de la infección del sitio quirúrgico(7), recomienda considerar el uso de mupirocina nasal en combinación con el lavado corporal con clorhexidina antes de realizar procedimientos en los que el S. aureus sea una causa probable de infección del sitio quirúrgico (dependería del tipo de cirugía, los factores de riesgo individuales de cada paciente y el impacto potencial de la infección). Aunque el comité elaborador de la guía coincide en que las cirugías cardiacas y ortopédicas pueden considerarse de alto riesgo, considera que la decisión debe realizarse de manera local y centrada en cada paciente individual. Aunque no se hace una recomendación sobre cúando realizar la descolonización, por falta de evidencia, el comité elaborador cosidera que la mupirocina con clorhexidina se puede administrar desde 2 días antes de la cirugía hasta 3 días después de la misma.
La GPC de la Infectious Diseases Society of America, sobre la prevención de la herida del sitio quirúrgico en hospitales de agudos(8), no se posiciona sobre si la descolonización debe ser universal o tras cribado.
Esta guía recomienda descolonizar a los pacientes quirúrgicos con un agente antiestafilocócico en el preoperatorio de procedimientos ortopédicos y cardiotorácicos (práctica esencial, evidencia alta*) y en otros procedimientos quirúrgicos con alto riesgo de infección del sitio quirúrgico por estafilococos, como aquellos que involucran material protésico (práctica esencial, calidad baja*). Recomienda realizar la descolonización con mupirocina o povidona, nasales, antes de la cirugía (eviencia moderada*).
Afirma que la mayoría de los datos publicados sustenta el uso de mupirocina intranasal y baños de clorhexidina y que la información más sólida recomienda hasta 5 días de mupirocina intranasal (dos veces al día) y baños con gluconato de clorhexidina (CHG) (diariamente). Además, explica que hay algunos datos preliminares sobre povidona yodada administrada justo antes de la cirugía. Sobre el uso de antisepsia con alcohol intranasal refiere que hay menos datos.
Y la GPC de la American Academy of Orthopaedic Surgeon, sobre la prevención de la herida quirúrgica tras un traumatismo grave en una extremidad(9), considera que la eficacia de la mupirocina nasal no ha sido demostrada definitivamente en las cirugías ortopédicas por lo que el riesgo-beneficio debería establecerse de manera individual caso por caso. Tampoco hay suficiente evidencia para poder hacer una recomendación sobre la ducha o baño preoperatorios con clorhexidina. En ausencia de evidencia que las sustente, establece las siguientes recomendaciones basadas en consenso:
- Los profesionales sanitarios podrían considerar la descolonización nasal y cutánea perioperatoria (de cuerpo entero) de los pacientes, siempre que sea posible.
- Los pacientes deberían ducharse o bañarse (de cuerpo entero) con jabón (antimicrobiano o no) o un agente antiséptico antes de la cirugía, siempre que sea posible.
Una revisión sistemática, que buscó artículos publicados en inglés, evaluó la eficacia de un antiséptico nasal a base de alcohol, frente a mupirocina y yodóforo en la reducción de la herida del sitio quirúrgico(10). En 3 de los 7 estudios seleccionados se comparó el alcohol frente a la mupirocina. En el metaanálisis de estos 3 estudios se mostró una odds ratio de 4,11 (intervalo de confianza del 95 % 1,71-9,86) a favor d ealcohol. Todos los estudios eran diseños observacionales con evaluaciones antes-después de la implementación de un protocolo.
Describimos brevemente las características principales de estos 3 estudios observacionales:
- Mullen A et al(11). Basado en las historias clínicas de 1.073 pacientes intervenidos de cirugía de columna. En el periodo anterior a la implementación del nuevo protocolo (n 400) la autoadministración nasal de mupirocina en el periodo de preadmisión era irregular, pero sí que existía una política de baño y descolonización del sitio quirúrgico con toallitas antes de la operación (ambos con gluconato de clorhexidina). En el nuevo protocolo (n 673) se cambió el uso de murpirocina por un antiséptico nasal a base de alcohol, aplicado al paciente antes de entrar a quirófano por personal entrenado; este antiséptico también podía ser usado de forma voluntaria por el personal; tras la cirugía se seguía administrando durante 5-7 días. Aunque se observa que las infecciones por S.aureus descendieron en el segundo periodo de estudio, se desconocen las tasas de adherencia de los pacientes a la mupirocina y del personal al antiséptico.
- Arden S(12). Publicado como el resumen de una comunicación a un congreso. Tras la implantación del uso de antiséptico nasal a base de alcohol en todos los pacientes hospitalizados, junto con un baño de clorhexidina prequirúrgico, se observó una reducción de la infección de la herida quirúrgica (por Gram positivos y Gram negativos): 3/4.313 frente a 0/4.872. No se describe si previamente (cuando se utilizaba mupirocina nasal), también se aplicaban los baños de clorhexidina.
- Stegmeier H(13). Tambén publicado como el resumen de una comunicación a un congreso. Se comparó el baño de clorhexidina y mupirocina nasal preoperatorios frente a un paquete de prevención de la infección de la herida quirúrgica en el que el baño con clorhexidina se acompañaba de un antiséptico nasal a base de alcohol en lugar de mupirocina, capacitación del personal perioperatorio sobre la preparación de la piel y desinfección con "UV-C" sumada a la limpieza manual en el quirófano. El estudio se realizó con 868 pacientes de cirugía ortopédica colonizados por S. aureus resistentea meticilina. Se observó una reducción estadísticamente significativa en la infección del sitio total de cadera: 1,15 infecciones por cada 100 procedimientos frente a 0,017 infecciones por cada 100 procedimientos, p= 0,014.
No hemos identificado otros estudios primarios de interés.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.
