Según los documentos revisados, en el estudio del ganglio centinela del cáncer de mama mediante One-Step Nucleic Acid Amplification (OSNA), una carga tumoral total (CTT) ≥ 15.000 copias/μl se establece como punto de corte para la realización de linfadenectomía axilar.
Varias guías sobre el cáncer de mama, publicadas en los últimos 5 años(1-5), abordan el uso del OSNA para el estudio del ganglio centinela. Destacamos de entre todas la elaborada en nuestro contexto sanitario.
Se trata del documento de consenso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela y el manejo axilar en el cáncer de mama(1,2). En él se explica que la OSNA se basa en la detección mediante PCR LAMP* del ARNm de la citoqueratina 19 (CK19), presente en el 95% de los carcinomas de mama. Esta técnica permite el estudio de la totalidad del ganglio, ofreciendo un valor cuantitativo del tamaño de las metástasis. Así ante una CTT** de más de 5.000 copias de ARNm-CK19/uL se considera que hay macrometástasis, entre 250 y 5.000 micrometástasis y entre 160-250 se considera que son células tumorales aisladas o grupo celular aislado.
Como ventajas de la OSNA menciona que: ofrece estandarización, diagnóstico definitivo en un solo acto y que, aunque el coste directo de la OSNA es mayor que el del estudio histológico convencional, ahorra tiempo de recursos humanos, sobre todo si el número de ganglios a estudio es mayor de 2. Como desventajas: no permite evaluar signos de regresión tras el tratamiento sistémico primario y no siempre se puede completar el "Residual Cancer Burden" en caso de ganglios positivos; en los casos en que el único carcinoma infiltrante disponible sea el de la metástasis ganglionar (ausencia de primario en la mama), no permitiría evaluar el fenotipo tumoral inmunohistoquímicamente (por tratarse de una circunstancia excepcional consideran que su impacto en la práctica clínica sería muy bajo). Aunque esta técnica se diseñó inicialmente para uso intraoperatorio, también puede ser utilizada con carácter diferido.
Este consenso considera que:
- La OSNA es la técnica recomendada para el estudio del ganglio centinela siempre que sea posible, tanto intraoperatoria como en diferido.
- Se recomienda no utilizar OSNA cuando la CK19 sea negativa por inmunohistoquímica en el tumor primario (mínimo del 30% de células CK19 positivas en la biopsia inicial).
- Estaría recomendado realizar linfadenectomía axilar ante una CTT ≥ 15.000 copias, tanto en pre como en postneoadyuvancia. Y considera que una CTT ≥ 25.000 tiene un significado pronóstico negativo.
Entre los sumarios de evidencia (SE) consultados (UpToDate, BMJ Best Practice y DynaMed) solo hemos encontrados información sobre el OSNA del ganglio centinela en uno de ellos.
Este SE, de DynaMed, sobre la biopsia del ganglio centinela del cáncer de mama(6), en ausencia de evidencia robusta y basándose en la opinión de sus expertos, afirma que la menor especificidad del OSNA intraoperatorio frente a las otras técnicas empleadas (impronta citológica y corte de congelación) llevaría a disecciones axilares innecesarias con la consiguiente mayor comorbilidad. Explica que aunque hay estudios que han mostrado una especificidad moderada-alta del OSNA intraoperatorio, la especificidad de la citología de cortes congelados y de la impronta citológica es mayor (cercana al 100%).
Una revisión sistemática (RS) con metaanálisis, de publicación posterior a las RS sobre el OSNA citadas en el SE de DynaMed, evaluó la precisión diagnóstica del OSNA en tumores CK19 positivos(7). El cáncer con un mayor número de estudios fue el de mama (n 29) y se realizó un análisis de este subgrupo en el que evaluó la precisión diagnóstica de los diferentes puntos de corte. Para el diagnóstico de micrometástasis el punto de corte de 250 copias/μl mostró un área bajo la curva de 0,93 (intervalo de confianza del 95% 0,90-0,95), frente al 0,41 (0,35-0,46) del punto de corte de 5.000 copias/μl. Sin embargo, no hubo diferencias significativas para el diagnóstico de macrometástasis: área bajo la curva 0,98 (0,98-0,99) para punto de corte de 250 copias/μl frente a 0,97 (0,97-0,98) con punto de corte en 5.000 copias/μl. En la tabla 3 del documento se detallan los tamaños muestrales, sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad y odds ratio diagnósticas de cada uno de estos análisis.
De una revisión narrativa (RN) sobre el tema(8) destacamos la siguiente información:
- El uso de OSNA no permite que los patólogos detecten signos de mal pronóstico como la infiltración extraganglionar, la fibrosis o el tejido cicatricial.
- Aunque algunos grupos, basándose en que la terapia sistémica neoadyuvante podría alterar la expresión génica en los tejidos examinados, no recomiendan el uso de OSNA tras la misma, la CK19 se sigue expresando en las células tumorales tras el tratamiento neoadyuvante y diferentes estudios han confirmado la efectividad del OSNA en este tipo de pacientes.
- No hay evidencia de una peor supervivencia libre de enfermedad y supervivencia general en pacientes evaluadas con OSNA frente a evaluadas con cortes congelados e histopatología.
- El punto de corte de CTT para la realización de linfadenectomía axilar se ha establecido en ≥ 15.000 copias/μL (antes o después del tratamiento neoadyuvante) porque el uso de puntos de corte más bajos, aunque no afecta a la supervivencia libre de enfermedad, aumenta el número de procedimientos innecesarios.
- El punto de corte de CTT > 25.000 copias/μL se ha relacionado con una mayor recurrencia de la enfermedad.
Según otra reciente RN(9) se ha reportado que la precisión diagnóstica del OSNA es similar en pacientes tratadas y no tratadas con neoadyuvancia.
*Reacción en cadena de la polimerasa mediante amplificación isotérmica mediada por bucle (por sus siglas en inglés).
**Suma del número total de copias de CK19 de todos los ganglios centinela positivos.
