[Linfadenectomía axilar: disección y extirpación del tejido linfograso axilar. Se categoriza clínicamente en función de los 3 niveles de Berg, respecto a los límites anatómicos del músculo pectoral menor. Disección axilar dirigida: disección dirigida del ganglio marcado junto con la biopsia selectiva del ganglio centinela(1). No se aborda en esta respuesta el manejo del carcinoma inflamatorio]
No existe consenso en la documentación revisada en cuanto a si realizar linfadenectomía axilar tras la quimioterapia neoadyuvante (QTN) en los pacientes con cáncer de mama y estadificación inicial cN2 y cN3. Aunque, la mayoría abogan por la realización de linfadenectomía axilar, algunos consideran que podría evitarse en casos seleccionados que hayan respondido al tratamiento.
En nuestro contexto sanitario, según el consenso de la Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria (SESPM) de 2022(1), en aquellos casos con indicación de QTN con afectación ganglionar desde el inicio de 3 o más ganglios, conglomerado adenopático (N2-N3) o evidencia de afectación extracapsular en los estudios de imagen con confirmación histológica, está indicada la linfadenectomía axilar, independientemente del grado de respuesta a la quimioterapia.
Según una revisión del Grupo de Trabajo de Cirugía Radioguiada de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular de 2018(2) solo serían candidatos a la biopsia del ganglio centinela tras QTN pacientes con estadío previo T1-3 N1. Extraemos por tanto que, al no estaría indicada, en los casos cN2/cN3 se realizaría linfadenectomía axilar.
La guía de práctica clínica (GPC) de 2018 de la Sociedad Española de Oncología Médica(3), debido a la alta tasa de falsos negativos de la biopsia del ganglio centinela, consideraba la linfadenectomía axilar como el procedimiento estándar tras la QTN en aquellos casos con un estadio inicial cN+ (IA*). No obstante, indicaba que la linfadenectomía axilar podría omitirse en casos seleccionados en los que el ganglio axilar afectado se había marcado antes de la QTN y se habían identificado más de 2 ganglios linfáticos centinelas (incluido el ganglio marcado) mediante una técnica de doble contraste (Tc99 y azul de metileno). (IIC*).
También fuera de nuestro contexto sanitario las recomendaciones varían según los organismos consultados:
Los sumarios de evidencia de UpToDate(4,5), la guía de la American Society of Breast Surgeons(6) y el consenso LUCERN Toolbox(7) coinciden en la recomendación de realizar linfadenectomía axilar tras QTN en aquellos pacientes con presentación inicial cN2 y cN3.
La revisión narrativa del Educational Book de 2024 de la American Society of Clinical Oncology(8) menciona los casos de enfermedad cN2/N3, independientemente de su respuesta a la QTN, entre las indicaciones de linfadenectomía axilar.
La GPC del National Comprehensive Cancer Network(9) (accesible tras registro gratuito) recomienda la linfadenectomía axilar (nivel I/II) si hay enfermedad residual tras la QTN. La disección del nivel III solo debería realizarse en caso de afectación grave de los niveles II o III.
Podría realizarse la biopsia del ganglio centinela en pacientes altamente seleccionados que tras la quimioterapia no tienen afectación clínica ganglionar; pero la guía señala que esta recomendación tiene categoría 2B* dado que la tasa de falsos negativos resulta elevada cuando la biopsia del ganglio centinela se realiza tras una terapia sistémica preoperatoria.
El panel elaborador de la guía indica que, según los datos disponibles, la tasa de falsos negativos podría reducirse marcando con un trazador dual los ganglios biopsiados para documentar su extirpación y quitando 3 o más ganglios centinela (linfadenectomía dirigida). Si los ganglios centinela no pueden identificarse adecuadamente, el panel recomienda que se realice linfadenectomía axilar de los niveles I y II para realizar el estadiaje axilar.
También el manejo de la axila en casos cN+ depende de la respuesta a la QTN según la GPC de la German Guideline Commission (AGO: Working Group on Gynecologic Cancers)(10): propone linfadenectomía axilar en caso de ganglios positivos tras el tratamiento sistémico y disección axilar dirigida o biopsia de ganglio centinela si se negativizan los ganglios tras dicho tratamiento (ver algoritmo en el documento original).
El algoritmo propuesto por la GPC de la European Society of Medical Oncology(11) indica que la realización de la linfadenectomía axilar dependería de la respuesta ganglionar al tratamiento neoadyuvante. En el texto se señala que los datos disponibles de los ensayos clínicos no respaldan el uso rutinario de la biopsia del ganglio centinela en pacientes con afectación ganglionar inicial extensa [cN2-3 (detectada clínicamente o mediante PET-CT)], ni siquiera si evoluciona a ycN0 después del tratamiento neoadyuvante.
Según la GPC de NICE(12) debería ofrecerse linfadenectomía axilar en aquellos casos de cáncer de mama invasivo que presentan metástasis en los ganglios linfáticos, confirmadas mediante biopsia con aguja guiada por ultrasonido antes de la cirugía. Sin embargo, los estudios con tratamiento neoadyuvante fueron excluidos en la revisión de la evidencia realizada para elaborar esta recomendación.
Una revisión sistemática (búsqueda bibliográfica en noviembre de 2020) analizó la eficacia de la biopsia del ganglio linfático centinela frente a la linfadenectomía axilar en mujeres con cáncer de mama con afectación ganglionar al diagnóstico y sin afectación ganglionar tras la QTN(13). La tasa de falsos negativos agrupada fue de 0,14 (intervalo de confianza [IC] del 95% de 0,11 a 0,17). Al menos 11 de los 20 estudios seleccionados para la revisión incluían casos cN2/cN3 antes de la QTN.
Los autores, siguiendo la metodología GRADE, elaboraron un marco de la evidencia a la decisión (EtD) y establecieron la siguiente recomendación: “la biopsia del ganglio linfático centinela puede realizarse ajustando el procedimiento a ciertos requisitos técnicos, como el marcado previo del ganglio afectado, el uso de un trazador dual, la biopsia de al menos tres ganglios y la comprobación de la ausencia de células tumorales residuales en los ganglios analizados, con una correcta clasificación del estadio del tumor [recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad]”.
Esta recomendación se basó en:
- La incertidumbre existente sobre el uso de la técnica de doble marcaje y el empleo de marcadores con tecnecio y/o azul.
- Falta de información en cuanto a la eficacia de la biopsia del ganglio centinela en los diferentes subtipos de cáncer de mama.
- Tres ensayos clínicos habían demostrado una reducción de la tasa de falsos negativos cuando se realizaba la biopsia de al menos tres ganglios linfáticos tras el marcaje previo y el uso de un trazador doble.
- El grupo de expertos consideraba fundamental una definición precisa de las indicaciones, siguiendo el sistema de estadificación propuesto por el Grupo de Trabajo de Cirugía Guiada por Radioisótopos de la Sociedad Española de Medicina Nuclear e Imagen Molecular de 2018(2), centrado en la viabilidad del marcaje de los ganglios linfáticos potencialmente positivos y su posterior identificación.
Posteriormente, una revisión panorámica sobre la biopsia del ganglio centinela en el cáncer de mama realizó una búsqueda bibliográfica de ensayos clínicos (no observacionales) aleatorizados y no aleatorizados entre enero y mayo de 2023(14). De los 14 estudios seleccionados para la revisión solo 3 incluyeron pacientes con cN2 y ninguno incluyó cN3. En estos 3 estudios las pacientes recibieron QTN; ninguno evaluó la supervivencia. La tasa de falsos negativos se consideró aceptable solo en uno (8,4%) e inaceptable en los otros 2 (12,6% y 11,9%). Las tasas de falsos negativos mejoraban cuando el análisis se restringía a los casos con buena respuesta axilar a la QTN o cuando se realizaba linfadenectomía axilar dirigida, también en los subgrupos en los que se realizaba un mapeo dual (radiofármaco y azul) y extirpación de 3 o más ganglios centinela. Sin embargo, los casos cN2 estaban poco representados en estos estudios (34/756, 10/153 y 20/957 participantes cN2/total), por lo que los autores advierten de que se debe ser cauto con estos pacientes. Según los autores, la biopsia del ganglio centinela no está recomendada en los cN3, ni siquiera tras una respuesta completa a la QTN.
De publicación posterior a la búsqueda realizada en la revisión panorámica(14), un estudio retrospectivo multicéntrico(15) encontró una baja tasa de recurrencia axilar tras la biopsia del ganglio centinela con mapeo de trazador doble o tras linfadenectomía dirigida, en 1.144 casos con T1-4 y N1-3 (52 cN2 y 32 cN3) que habían alcanzado una respuesta completa a la QTN: 0,65% (IC 95% 0,29%-1,30%) a los 3 años y 1,0% (IC 95% CI, 0,49%-2,00%) a los 5 años. Las 4 recurrencias axilares aisladas que hubo aparecieron en pacientes con estadio inicial cN1.
*Consultar niveles de evidencia y grados d erecomendación en los documentos citados.
