Preevid

Al no especificarse datos concretos sobre el tratamiento antiretroviral (TAR) del paciente o sobre la opción farmacológica que se plantea utilizar la búsqueda se ha centrado en revisar cuál es la terapia farmacológica recomendada para la cesación tabáquica, en personas con VIH (PVIH). 

Tras la búsqueda realizada destaca la importancia otorgada al hecho de detectar el tabaquismo activo en PVIH y de animar encarecidamente a todos los pacientes fumadores a que dejen de fumar. Para ello se propone adoptar intervenciones conductuales o farmacológicas, considerándose que la combinación de ambos tipos de intervenciones aumenta el grado de éxito. Entre las medidas farmacológicas se incluyen tanto tratamiento de reemplazo de nicotina (TRN), como vareniclina, bupropión o citisina. Entre ellos la vareniclina se suele plantear como el tratamiento de elección (aunque cualquiera de las otras opciones podrían también ser de utilidad y deberían tenerse en cuenta factores como las preferencias del paciente, sus otras comorbilidades o el TAR concreto que sigue). Respecto a las posibles interacciones farmacológicas de estos fármacos con los antirretrovirales, sólo se prevén con bupropión (concretamente con ciertos inhibidores de la proteasa [IP]) e inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos [INNTI], ver abajo). 

La actualización de 2025 de la guía de práctica clínica (GPC) de la European AIDS Clinical Society⁽¹⁾, en el apartado de complicaciones cardiovasculares y metabólicas habla de intervenciones en el estilo de vida y dentro de ellas de la cesación tabáquica. Se describe que se debería aconsejar a todos los adultos que dejen de fumar destacando que las PVIH que fuman deberían ser informadas de los importantes beneficios para la salud que ofrece dejar de fumar, entre ellos:

• Reducir el riesgo de enfermedades relacionadas con el tabaco
• Ralentizar la progresión de las enfermedades existentes relacionadas con el tabaco
• Mejorar la esperanza de vida en general.

Se propone un algoritmo de manejo según el cual, en una PVIH fumadora activa y dispuesta a dejar de fumar se debería plantear manejo con farmacoterapia o asesoramiento cognitivo-conductual. En relación a las medidas farmacológicas amplía que las intervenciones aprobadas por la  European Medicines Agency incluyen la TRN, la vareniclina y el bupropión. Señala que el bupropión está contraindicado en personas con epilepsia, y la vareniclina puede inducir depresión. También menciona que es importante tener en cuenta que el bupropión puede interactuar con ciertos antirretrovirales, en particular los algunos IP e INNTI. Remite a una página (ver) en la que consultar las potenciales interacciones farmacológicas entre TAR y otros medicamentos entre los que se incluye bupropión. Sus potenciales interacciones clínicamente significativas son con atazanavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir, efavirenz y  nevirapina; en el caso de elvitegravir/cobicistat se describe una potencial interacción que probablemente sea de débil intensidad. 

En una GPC australiana⁽²⁾, adaptación de otra guía del U.S. Department of Health and Human Services⁽³⁾, se comenta que para maximizar los beneficios de supervivencia del TAR, al tratar a PVIH que fuman tabaco, se debería considerar el uso de estrategias de cesación conductual y farmacológica basadas en la evidencia. Respecto a las medidas farmacológicas para dejar de fumar (TRN, bupropión y vareniclina) afirma que tienen pocas interacciones clínicamente significativas con los medicamentos antirretrovirales y que pueden conducir a enormes reducciones en la morbilidad y la mortalidad si la persona consigue dejar de fumar. En cuanto a la eficacia describe que el TRN se ha mostrado eficaz pero que el bupropión duplica las tasas de abandono del hábito de fumar en comparación con el TRN y que en estudios comparativos la vareniclina fue más eficaz que el bupropión para dejar de fumar. En ambas guías se incorpora una tabla (tabla 15 y 16, respectivamente para la guía australiana y americana) con los fármacos utilizados para la cesación tabáquica y, mientras que en el caso de TRN y vareniclina se especifica que no se prevé interacción significativa con antirretrovirales, en el caso de bupropión se indica que su concentración puede modificarse al usar antirretrovirales inductores del CYP2D6.  Se remite a una herramienta de interacciones farmacológicas (ver) en la que se identifican las interacciones farmacológicas con bupropión arriba citadas pero también se indica que puede ser necesario ajustar la dosis de bupropión cuando se utiliza elvitegravir/cobicistat.

En el documento de consenso sobre alteraciones metabólicas y riesgo cardiovascular en las PVIH de GeSIDA (Grupo de Estudio de SIDA de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica)(4), actualizado en agosto de 2025, se comenta que: “El tabaquismo es el principal factor de riesgo modificable implicado en el aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular, neoplasias, problemas de salud mental y otras comorbilidades en PVIH. La prevalencia de tabaquismo en PVIH es el doble que en la población general, proporcionalmente mayor en mujeres, con una prevalencia media de 36,1% a nivel mundial, siendo aún mayor (45,2%) en países de alta renta. Los efectos perjudiciales del tabaco en el organismo se intensifican en el contexto del VIH. En PVIH con tratamiento antirretroviral efectivo, el tabaquismo causa más años de vida perdidos que el propio VIH. Las PVIH que dejan de fumar tienen una mejoría general de su salud y ganan unos 5 años de esperanza de vida.”

En consecuencia se considera prioritario destinar recursos al abandono del tabaquismo en la atención a PVIH dado que el dejar de fumar es una de las estrategias más eficaces para la prevención de diferentes enfermedades, incluyendo las cardiovasculares. Respecto al manejo se indica que puede resultar conveniente utilizar diversas estrategias farmacológicas como el uso de TRN, bupropión o vareniclina, así como terapias conductuales, pero que la combinación de medidas farmacológicas con intervenciones conductuales es la opción terapéutica que se ha mostrado más eficaz frente a cualquiera de las medidas por separado. Como recomendación concreta se establece que  se recomienda promover de forma activa el abandono del hábito tabáquico (fuerza de la recomendación A; calidad de la evidencia I), preferentemente ofreciendo un abordaje combinado con medidas farmacológicas y terapias conductuales (AI). 

En la actualización de 2024 de la GPC de la Infectious Diseases Society of America sobre el manejo en atención primaria de PVIH⁽⁵⁾, se recomienda que se realice cribado de tabaquismo a todas las PVIH en cada visita. También que se debería informar a los fumadores actuales sobre los beneficios de dejar de fumar y ofrecerles opciones para ayudarlos a dejar de fumar, incluyendo farmacoterapia, especialmente vareniclina, e intervenciones conductuales.

En ninguno de los documentos anteriores se hacer referencia a citisina pero una revisión sobre tabaco y VIH elaborada por la World Health Organization⁽⁶⁾, además de resumir la carga excesiva de enfermedad asociada al consumo de tabaco entre las PVIH, se revisa la literatura disponible sobre intervenciones eficaces para dejar de fumar y entre las intervenciones farmacológicas se propone vareniclina, TRN, citisina y bupropión. Comenta que cualquiera de ellas pueden ayudar a dejar de fumar, con o sin apoyo conductual pero que, sin embargo, la probabilidad de éxito aumenta si se proporciona asesoramiento en combinación con la medicación. En el documento se indica que, junto a ciertas medidas no farmacológicas, el TRN y la citisina son intervenciones sanitarias asequibles a nivel mundial para promover y facilitar el abandono del tabaco.

En una guía práctica⁽⁷⁾ sobre el tratamiento de la dependencia del tabaco en PVIH se comenta en cuanto a las opciones de farmacoterapia que: 

• La vareniclina es el tratamiento de elección puesto que se ha demostrado que es segura y eficaz en PVIH. Añade que puede administrarse a quienes presentan trastornos psiquiátricos estables y a quienes aún no están listos para dejar de fumar; también que no hay interacción sustancial con medicamentos antirretrovirales.
• El TRN combinado (TRN-c) (p. ej., parche de acción prolongada más chicle o pastilla de acción corta) es una alternativa muy eficaz.
• Otras opciones sería el bupropión o el TRN no combinado (en un único formato)
• Cuando las farmacoterapias individuales no logran la abstinencia del tabaco, se pueden administrar combinaciones de diferentes clases terapéuticas. Por ejemplo, el TRN puede combinarse de forma segura con vareniclina o bupropión.
• La farmacoterapia combinada con terapia conductual es más eficaz que cualquiera de ellas por separado para tratar la dependencia del tabaco.

Y en el sumario de evidencia de UpToDate sobre el manejo del riesgo cardiovascular en PVIH⁽⁸⁾ se establece que a todos los pacientes con infección por VIH que fuman se les debe informar sobre los beneficios de dejar de fumar y que las diferentes intervenciones farmacológicas disponibles pueden ser beneficiosas para aquellos que lo desean. Se destaca al respecto que se ha de tener en cuenta que el bupropión se metaboliza por el sistema enzimático del citocromo P450 y puede causar interacciones con ciertos fármacos antirretrovirales menos utilizados (pero no con los regímenes de TAR de primera línea que contienen inhibidores de la integrasa); otros agentes para dejar de fumar de uso común no se metabolizan por este sistema y, en teoría, no deberían interactuar con el régimen antirretroviral del paciente.

En cuanto a estudios que evalúan la eficacia y seguridad de las diferentes opciones farmacológicas para dejar de fumar en PVIH hemos seleccionado una revisión Cochrane⁽⁹⁾ y 4 ensayos clínicos controlados aleatorios (ECA)^(10-12). En ninguno de ellos se hace referencia a eventos adversos (EA) relacionados con la interacción con el TAR (a pesar que un elevado porcentaje de PIVH incluidas estaban con antirretrovirales):

La revisión sistemática Cochrane⁽⁹⁾, con objetivo de evaluar los beneficios, los perjuicios y la tolerabilidad de las intervenciones para dejar de fumar en personas con VIH, incluyó 17 estudios (16 ECA y un estudio no aleatorizado publicados hasta diciembre de 2022) con un total de 9.959 participantes; 9 estudios contribuyeron a los metanálisis (2.741 participantes). Solo 5 estudios evaluaron la farmacoterapia (TRN, vareniclina y citisina; ninguno evaluó el bupropión). Todos los estudios se centraron en dejar de fumar cigarrillos. De los resultados de las intervenciones farmacológica  destacamos que: 

• Evidencia de certeza moderada (dos estudios, 427 participantes) indicó que la vareniclina podría ayudar a más personas con VIH a dejar de fumar que el placebo (riesgo relativo [RR] 1,95; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,05 a 3,62) sin evidencia de heterogeneidad. La abstinencia a los seis meses o más fue del 7% (n = 14/215) en el grupo control con placebo y del 13% (n = 27/212) en el grupo de vareniclina. 

• Los estudios individuales analizaron el apoyo conductual más TRN en comparación con el asesoramiento breve, el apoyo conductual más el TRN en comparación con el apoyo conductual solo, la vareniclina en comparación con el TRN y la citisina en comparación con el TRN. La evidencia no encontró que la adición de TRN aportase ningún beneficio: apoyo conductual más TRN versus el asesoramiento breve RR 8,00 (IC del 95%: 0,51 a 126,67; 15 participantes; evidencia de certeza muy baja); apoyo conductual más TRN versus el apoyo conductual solo RR 1,47 (IC del 95%: 0,92 a 2,36; 560 participantes; evidencia de certeza baja). Tampoco se encontró evidencia de una diferencia en la abstinencia entre vareniclina versus TRN (RR 0,93; IC del 95%: 0,48 a 1,83; 200 participantes; evidencia de certeza muy baja) o la citisina versus TRN (RR 1,18; IC del 95%: 0,66 a 2,11; 200 participantes; evidencia de certeza muy baja).

• Evidencia de certeza baja (dos estudios, 427 participantes) no detectó una diferencia entre la vareniclina y el placebo en la proporción de participantes que presentaron EA graves (EAG) (8% [n = 17/212] versus 7% [n = 15/215], respectivamente; RR 1,14; IC del 95%: 0,58 a 2,22) sin evidencia de heterogeneidad. 

• La evidencia de certeza baja de un estudio indicó tasas similares de EAG entre el apoyo conductual más TRN y el apoyo conductual solo (1,8% [n = 5/279] versus 1,4% [n = 4/281], respectivamente; RR 1,26; IC del 95%: 0,34 a 4,64). Ningún estudio evaluó los EAG del resto de intervenciones: apoyo conductual más TRN versus asesoramiento breve; vareniclina versus TRN y citisina versus TRN.

Los autores concluyeron que actualmente no existe evidencia clara que respalde o refute el uso de apoyo conductual en lugar de asesoramiento breve o ninguna intervención, un tipo de apoyo conductual en lugar de otro, apoyo conductual más TRN en lugar de apoyo conductual y asesoramiento breve, vareniclina en lugar de TRN, o citisina en lugar de TRN para el abandono del tabaco en esta población aunque los resultados deberían considerarse en el contexto del pequeño número de estudios incluidos y la evidencia de certeza muy baja y baja. Por otro lado, en comparación con placebo, la vareniclina probablemente ayude a las PVIH a dejar de fumar durante seis meses o más, ya que hay evidencia que sugiere un beneficio en esta población. Además, no se encontró evidencia de diferencias en las tasas de EAG entre vareniclina y placebo, aunque la certeza de la evidencia es baja. Añaden, respecto a todas las intervenciones, que la escasez de datos sobre EA y EAG o sobre los efectos en carga viral del VIH, recuento de CD4 e incidencia de infecciones oportunistas, dificulta aún más la posibilidad de extraer conclusiones prácticas significativas. Además, tampoco se aporta información sobre las posibles interacciones entre las farmacoterapias para dejar de fumar y el TAR.

La búsqueda de otros ECA (no incluidos en la revisión Cochrane), localiza: 

• Un ECA⁽¹⁰⁾ realizado en Kenia en el que 300 adultos (edad media de 42 años, 71 % varones) fumadores de cigarrillos con dependencia moderada a la nicotina (puntuación media en la prueba de Fagerström de dependencia del cigarrillo de 4,5 puntos) e infección por VIH fueron aleatorizados a uno de cuatro grupos de tratamiento: bupropión (12 semanas) + terapia conductual para dejar de fumar adaptada a la cultura (Positively Smoke Free [PSF]) (8 sesiones individuales semanales); bupropión (12 semanas) + tratamiento estándar (folleto para dejar de fumar y una sesión estandarizada de ≤ 5 minutos con consejos para dejar de fumar); placebo (12 semanas) + PSF (8 semanas); o placebo (12 semanas) + tratamiento estándar. Todos los pacientes informaron tener motivación para dejar de fumar (definida como una puntuación de 6 a 8 puntos en la escala de preparación para dejar de fumar de Abrams y Biener). La media de años de tabaquismo fue de 21 años y el 99,7 % de los participantes tomaba TAR. El resultado principal fue la abstinencia a las 36 semanas, confirmada mediante monóxido de carbono exhalado. Al analizar los resultados se encontró que: 
  •  La abstinencia a las 36 semanas fue 31,3 % con bupropión frente al 13,3 % con placebo (odds ratio [OR]: 2,95; IC del 95 %, 1,64-5,32; p < 0,001;  número necesario para tratar [NNT] 6, calculado por DynaMed⁽¹⁴⁾).
  • A las 36 semanas la abstinencia fue del 29,5 % entre los participantes asignados aleatoriamente a PSF en comparación con el 14,9 % de los asignados aleatoriamente a la atención estándar (OR: 2,39; IC del 95 %, 1,34-4,25; p = 0,003;  NNT 7, calculado por DynaMed⁽¹⁴⁾).
  • Entre los participantes que recibieron la combinación de bupropión y PSF, el 38,9 % estaba abstinente a las 36 semanas, en comparación con el 20,3 % de los asignados aleatoriamente a placebo y PSF (OR: 2,50; IC del 95 %: 1,20-5,24), el 23,6 % de los asignados aleatoriamente a bupropión y tratamiento estándar (OR: 2,06; IC del 95 %: 1,00-4,23; Fig. 2) y el 6,6 % de los asignados aleatoriamente a placebo y tratamiento estándar (OR: 9,04; IC del 95 %: 3,25-25,10).

Respecto a la seguridad de bupropión destaca que en la semana 12, quienes recibieron bupropión al azar presentaron una probabilidad significativamente mayor de presentar sudoración excesiva que quienes recibieron placebo (50,7 % bupropión vs. 37,6 % placebo; P=0,024, número necesario para dañar [NND] 7, calculado por DynaMed⁽¹⁴⁾). Otro EA con diferencias significativas fue el aumento de la temperatura corporal: 31 % con bupropion frente a 21,5 % con placebo (p = 0,07).

• En otro ECA⁽¹¹⁾, con el mismo investigador principal y similar diseño al referenciado arriba, el fármaco evaluado fue vareniclina. Se aleatorizaron 184 PVIH a los 4 grupos (vareniclina + PSF ; vareniclina + tratamiento estándar; placebo + PSF; y placebo + tratamiento estándar); el 96,2% recibía TAR. En este estudio, en comparación con quienes recibieron placebo, ni quienes recibieron vareniclina [36 semanas; OR [IC del 95 %): 1,31 (0,33-5,22), P = 0,70] ni quienes recibieron PSF [36 semanas; OR [IC del 95 %): 0,26 (0,03-2,44), P = 0,24] presentaron una mayor probabilidad de dejar de fumar. Durante el período de 12 semanas, quienes recibieron placebo presentaron una probabilidad significativamente mayor de presentar aumento del apetito en comparación con quienes recibieron vareniclina [22,5 % placebo vs. 11,6 % vareniclina (P = 0,049)]; no se observaron diferencias en otros EA al comparar vareniclina con placebo. 
• Y en un tercer ECA⁽¹²⁾ , en este caso abierto, el objetivo fue evaluar la eficacia de el TRN-c en PVIH en Sudáfrica. Se asignó aleatoriamente a PVIH fumadoras a recibir asesoramiento conductual intensivo (N = 280) o asesoramiento conductual intensivo más TRN-c (parches de nicotina con chicles de nicotina) (N = 281). La abstinencia tabáquica autodeclarada se validó bioquímicamente con monóxido de carbono en el aliento exhalado y cotinina en orina a los 6 meses. El 78%de los participantes fueron hombres. Respecto al resultado principal de abstinencia verificada bioquímicamente a los 6 meses, 41 (15%) abandonaron el hábito en el grupo de terapia conductual + TRN-c frente a 28 (10%) en el grupo de terapia conductual, lo que resultó en una diferencia absoluta del 5% (IC 95%: -1 a 10%] en el riesgo relativo y una razón de probabilidades ajustada de 1,47 (IC del 95%: 0,86-2,52) al comparar el grupo de terapia conductual + TRN-c con el grupo de terapia conductual. Para los autores, aunque los resultados no alcanzaron la significación estadística, observamos que la complementación de la terapia conductual con TRN-c aumenta la abstinencia tabáquica a los 6 meses, lo cual es consistente con lo que ocurre en población general.

En cuanto a citisina el único ECA identificado⁽¹³⁾ (incluido en la revisión Cochrane) no encontró evidencia de una diferencia en la abstinencia entre el grupo de citisina y el grupo de TRN (RR 1,18; IC del 95 %: 0,66 a 2,11; evidencia de certeza muy baja). El 20 % (20/100) de los participantes del grupo de citisina y el 17 % (17/100) del grupo de TRN lograron la abstinencia. En este estudio, el 75% de las PVIH que se expusieron a citisina estaba con TAR. En general, los medicamentos evaluados (además de citisina, TRN y vareniclina) fueron bien tolerados; no se presentaron EAG relacionados con la medicación del estudio y losEA no variaron según el grupo de estudio.