El programa de interacción farmacológicas que incorpora UpToDate** descarta una potencial interacción entre citisina y cualquiera de los fármacos que toma el paciente.
Sin embargo, la búsqueda realizada identifica varios documentos realizados en nuestro contexto sanitario que indican que la citisina se debería usar con precaución en pacientes con esquizofrenia(1-5).
Por otra parte, la consulta de documentos que abordan la cesación tabáquica en pacientes con enfermedad mental grave recomiendan en estos pacientes el uso de terapia sustitutiva con nicotina (TSN), el bupropión o la vareniclina. Pero en el caso de este paciente concreto las interacciones (utilizadas las herramientas de UpToDate y Micromedex) entre bupropión y aripiprazol, fluoxetina o quetiapina (ver abajo$) sugieren la utilización preferente de TSN (mejor combinada: administración de nicotina de acción corta y prolongada) o vareniclina.
En tres evaluaciones farmacológicas sobre citisina(1-3) de nuestro ámbito sanitario se indica que se debería usar con precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, mencionando específicamente la esquizofrenia en dos de ellas(1,2).
La evaluación de publicación más reciente(1) apunta que:
- Aunque la citisiniclina (citisina), en general, es considerada un fármaco seguro con escasas contraindicaciones, existe una falta de datos concluyentes en pacientes que padecen afecciones cardíacas o trastornos psiquiátricos concomitantes. Por tanto, se recomienda precaución a la hora de prescribir este medicamento a pacientes con estas condiciones médicas.
- Es necesario aconsejar a los pacientes que comuniquen cualquier circunstancia inusual: cambios de humor, depresión, alteraciones del comportamiento e ideas suicidas. Y hay que prestar especial atención a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica.
Igualmente se indica usar citisina con precaución en pacientes con esquizofrenia en la ficha técnica que publica la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(4). Se añade en ella que su uso se ha relacionado con la exacerbación de una enfermedad psiquiátrica subyacente y que debe prestarse atención a los pacientes con antecedentes de enfermedad psiquiátrica, los cuales deberán ser debidamente informados.
En la edición de 2024 de la guía práctica de intervención para ayudar a dejar de fumar para los profesionales sanitarios(5) del Programa Atención Primaria Sin Humo (iniciativa de la Agencia de Salud Pública de Cataluña, la Sociedad Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria y la Asociación de Enfermería Familiar y Comunitaria de Cataluña) también se destaca que la citisina se ha de utilizar con precaución en pacientes con esquizofrenia
En la guía de práctica clínica (GPC) sobre el tratamiento farmacológico del tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica(6) se establece como recomendación GRADE que la TSN, el bupropión y la vareniclina son eficaces en pacientes con enfermedades psiquiátricas y que su eficacia aumenta al aumentar la intensidad del tratamiento conductual (Nivel de evidencia 2b; Recomendación consistente. Calidad de evidencia baja. Grado de recomendación fuerte)*.
Además, entre las preguntas que se plantean en la guía está la cuestión de cuál es la eficacia y seguridad de TSN, vareniclina, bupropión y citisina en población psiquiátrica. Tras el análisis realizado se extraen las siguientes recomendaciones:
- La TSN, bupropión y vareniclina son eficaces, también en pacientes con enfermedades más graves, sin que estos tratamientos interfieran en la evolución de la enfermedad de base. No se han asociado con acontecimientos adversos neuropsiquiátricos graves incluyendo el suicidio y las ideas suicidas (Nivel de Evidencia [NE] 2b-4)*.
- Los tratamientos multicomponentes flexibles e individualizados mejoran resultados, sobre todo los asociados a terapia cognitivo conductual (TCC) más intensa (NE 3a-4)*.
- En pacientes con esquizofrenia la eficacia de vareniclina es superior a bupropión, pero similar a TSN (NE 3a)*.
- En pacientes con depresión mayor la TSN fue eficaz a corto plazo, vareniclina y las combinaciones TCC con bupropión y TSN fueron eficaces a largo plazo (NE 2a-4)*.
- No hay evidencia sobre eficacia y seguridad de citisina.
En definitiva, para los autores de la guía en poblaciones especiales (enfermedades respiratorias crónicas, enfermedades cardiovasculares o patología psiquiátrica) se recomienda como primera opción vareniclina o TSN combinada.
En uotra GPC de 2022(7) para el tratamiento farmacológico y psicológico de los pacientes adultos con un trastorno del espectro esquizofrénico y un diagnóstico comórbido de trastorno por uso de sustancias se recomendaba bupropión o vareniclina adyuvante para reducir el uso de nicotina y la abstinencia de nicotina (recomendación fuerte/moderada). La guía es anterior a la aprobación de citisina en España y en consecuencia no la incluye.
Los autores del sumario de evidencia de UpToDate sobre farmacoterapia en pacientes con esquizofrenia y trastorno por consumo de sustancias coexistente(8) sugieren, como tratamiento de primera línea para los pacientes que intentan dejar de fumar, la TSN en combinación con TCC (grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas podrían ser igualmente razonables). El bupropión y la vareniclina las consideran alternativas razonables a la TSN en pacientes estables sin ideación suicida ni antecedentes de conducta suicida. Señalan que la farmacoterapia parece desempeñar un papel más crucial en los fumadores con esquizofrenia que en otros fumadores, aumentando la probabilidad de dejar de fumar entre cuatro y cinco veces, probablemente debido a la baja tasa de abandono que se consigue solo con la terapia conductual.
También indican que no existen datos de ensayos controlados en fumadores con enfermedades psiquiátricas en general, ni en esquizofrenia en particular, que hayan mostrado un aumento de eventos adversos neuropsiquiátricos con vareniclina o bupropión en comparación con placebo o TSN. En todo caso apuntan que los pacientes con esquizofrenia que intentan dejar de fumar, reciban o no farmacoterapia para tal fin, deberían ser monitorizados estrechamente para detectar la aparición de depresión, tendencias suicidas o la exacerbación de síntomas psiquiátricos y extrapiramidales preexistentes. Si reciben fármacos, se les debería aconsejar que los suspendan si se presentan cambios en el pensamiento o el comportamiento. Además se plantea en el sumario que algunos médicos adoptan un enfoque más conservador con la vareniclina y no la prescriben a pacientes con síntomas depresivos inestables o prominentes, ni a aquellos con riesgo de comportamiento suicida.
No se hace mención en este sumario a la citisina (pendiente de aprobación por la US Food and Drug Administration).
En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre cesación tabáquica(9) en cuanto al manejo de personas con afecciones de salud mental coexistentes refiere, entre otros aspectos, que:
- La evidencia sugiere que dejar de fumar mejora la salud física y mental en pocos meses, tanto en personas con como sin una enfermedad mental preexistente. Sin embargo, debido al riesgo teórico de que la abstinencia de nicotina pueda afectar negativamente el estado de ánimo a corto plazo, es recomendable monitorear la salud mental durante el proceso de dejar de fumar en personas con enfermedades mentales preexistentes.
- Fumar aumenta el metabolismo de muchos medicamentos psicotrópicos, y podría ser necesaria una reducción de la dosis inmediatamente después de dejar de fumar para prevenir la toxicidad. Por lo tanto, se requiere una monitorización cuidadosa de la medicación psiquiátrica. Si se reanuda el hábito tabáquico, podría ser necesario restablecer las dosis originales.
- En general, se deberían considerar preferentemente los tratamientos de primera línea (TSN y vareniclina) para dejar de fumar. El bupropión se propone como terapia de segunda línea para dejar de fumar debido a las mayores tasas de eventos adversos.
- No hay evidencia que sugiera que la TSN, el bupropión o la vareniclina conduzcan a un empeoramiento de los síntomas psiquiátricos; estos agentes son efectivos y no están asociados con cambios en los síntomas psiquiátricos.
En este sumario citisiniclina se cataloga como terapia emergente sin aludir a su uso en enfermedad mental.
$ Interacción bupropión con aripiprazol catalogada de categoría de riesgo D (considerar la modificación de la terapia) según UpToDate; con fluoxetina o quetiapina de categoría de riesgo C (monitorizar el tratamiento). La herramienta de interacciones de Micromedex considera que la interacción entre bupropión y cualquiera de esos tres fármacos es grave.
*Ver en el texto completo del documento.
