[Aunque la endometritis puerperal suele ser polimicrobiana, también puede ser una de las formas de enfermedad invasiva causada por el estreptococo del grupo A (GAS por sus siglas en inglés o estreptococo β-hemolítico del grupo A o Streptococcus pyogenes)].
Los documentos consultados coinciden en que el tratamiento de elección de la endometritis puerperal por GAS es penicilina más clindamicina, ambos intravenosos (IV). Esta pauta IV debería mantenerse hasta 48-72 horas después de haber conseguido la estabilidad clínica. La pauta y la duración posteriores, que podría realizarse con monoterapia oral, no están tan bien establecidas y deberían guiarse por la situación individual de cada paciente. La información sobre la necesidad de exudados de control es aún más escasa.
Según el sumario de evidencia (SE) de DynaMed sobre las infecciones del estreptococo del grupo A relacionadas con el embarazo(1), tan pronto como se sospeche una infección invasiva por el GAS (como pueda ser una endometritis puerperal) debe iniciarse tratamiento antibiótico IV, que debería incluir penicilina G 2-4 millones de unidades IV cada 4-6 horas más clindamicina 600-900 mg/kg IV cada 8 horas. La alternativa en caso de alergia a la penicilina sería:
- Pacientes alérgicos pero sin anafilaxia: clindamicina 900 mg/kg IV cada 8 horas más cefazolina 1-2 g IV cada 6 horas.
- Pacientes con anafilaxia a penicilina: clindamicina 900 mg/kg IV cada 8 horas más vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas.
Respecto a la duración, el sumario indica que:
- En pacientes adultos con diagnóstico inicial de sepsis o choque séptico y control adecuado del foco se considere una duración más corta del tratamiento antibiótico en lugar de una más larga [recomendación condicional de DynaMed*; recomendación débil y calidad de la evidencia muy baja* según la SCCM(2)#].
- Si no está clara la duración, deberían tenerse en cuenta la procalcitonina y la evaluación clínica en lugar de solo la evaluación clínica para decidir cuándo suspender los antibióticos [recomendación condicional de DynaMed*; recomendación débil y calidad de la evidencia baja* según la SCCM(2)#].
El SE de UpToDate(3), también sobre sobre las infecciones del estreptococo del grupo A relacionadas con el embarazo, explica que no hay ensayos clínicos que hayan evaluado el tratamiento antibiótico en la infección por GAS relacionada con el embarazo en humanos. Añade que “la aparición de resistencia a fármacos como la clindamicina enfatiza la necesidad de realizar cultivos y pruebas de sensibilidad adecuados en los aislamientos de cada paciente, así como de un monitoreo cuidadoso de los antibiogramas en cada institución”.
Este sumario menciona que, una vez se ha confirmado la infección por el GAS y se conocen las susceptibilidades, el tratamiento se realiza con penicilina g 4 unidades IV más clindamicina 900 mg/kg IV cada 8 horas. Añade que en los pacientes con hipersensibilidad grave a los β-lactámicos, la vancomicina& o la daptomicina (6 mg/kg IV cada 24 horas) son alternativas aceptables a la penicilina.
En las pacientes con cepas resistentes a clindamicina, linezolid (600 mg IV/12 h) o tedizolid (200 mg IV una vez al día), que son capaces de suprimir la producción de toxinas de cepas virulentas de GAS, son alternativas aceptables.
En cuanto a la duración comenta que los 2 antibióticos deberían mantenerse hasta que la paciente se encuentra hemodinámica y clínicamente estable durante al menos 48-72 horas, y posteriormente podría pasarse a monoterapia (por ej. con penicilina), debiéndose individualizar la duración total del tratamiento:
- Las pacientes con bacteriemia deberían recibir tratamiento durante al menos 14 días.
- En casos infección profunda complicada, depende de la evolución clínica y de la idoneidad del desbridamiento quirúrgico; el tratamiento suele continuarse durante 14 días a partir del último cultivo positivo obtenido durante el desbridamiento quirúrgico o de una zona que habría de ser estéril.
La guía de práctica clínica (GPC) de la International Society for Infectious Diseases in Obstetrics and Gynaecology sobre las infecciones genitales por GAS(4) indica que el tratamiento de la infección invasiva por GAS se realiza por vía IV con penicilina G (2,4 millones de unidades 6 veces al día) y clindamicina (600 mg 4 veces al día), que inhibe la producción de proteínas en los GAS. Añade que la resistencia de estos micrororganismos a la penicilina es prácticamente inexistente y que, en los pacientes alérgicos, si se toleran, las cefalosporinas serían, preferiblemente, la segunda opción.
Otra GPC, sobre el manejo de la sepsis durante y tras el embarazo, del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(5), considera que la infección invasiva por GAS debería ser discutida con un especialista en enfermedades infecciosas.
Las revisiones más recientes identificadas, aunque no aportan información adicional, sustentan la ofrecida anteriormente.
Una revisión panorámica que aborda el manejo de las infecciones por GAS en el embarazo y puerperio(6) refiere que el manejo óptimo de la infección puerperal por GAS no está claro, y el tipo y la duración no siempre han sido reportados, no pudiendo vincularse esta información con los resultados. No obstante, añade que el régimen habitualmente empleado en las infecciones invasivas por GAS consiste en penicilina junto con clindamicina IV; esta última se utiliza para inhibir la producción de superantígenos y proteína M.
También sobre las infecciones por GAS del embarazo y el puerperio, una revisión narrativa(7) refiere que un β-lactámico como la penicilina se consideran la primera línea de tratamiento, pudiendo usarse daptomicina o vancomicina en las mujeres alérgicas. Y que se recomienda añadir clindamicina, que ha mostrado suprimir las toxinas bacterianas, inhibir la síntesis de proteína M e inhibir el factor de necrosis tumoral.
Por último, en otra revisión narrativa, sobre el manejo en la unidad de cuidados intensivos de las infecciones por estreptococos β-hemolíticos(8) (GAS y no GAS), se explica que:
- Ya que estos patógenos son sensibles a los β-lactámicos, ante la confirmación de una infección por estreptococos β-hemolíticos el tratamiento de elección es la penicilina y otros β-lactámicos.
- En los pacientes con alergia grave a los β-lactámicos, debería usarse vancomicina. Aunque linezolid y daptomicina son activos in vitro, la experiencia clínica en el tratamiento de las infecciones invasivas por estreptococos β-hemolíticos es limitada.
- En las infecciones por GAS sensibles a clindamicina recomienda añadir esta al tratamiento. No obstante, su uso debería guiarse por la susceptibilidad local y del paciente.
- La duración óptima del tratamiento adyuvante con clindamicina es incierta. Suele usarse entre 4-5 días. Los autores recomiendan que se administre un mínimo de 72 horas, teniendo siempre en cuenta la evolución del paciente.
- Debido al aumento de resistencias a clindamicina, a que también presenta propiedades inhibitorias de toxina y a que tiene un amplio espectro, como alternativa suele utilizarse linezolid. Sin embargo, los datos disponibles se limitan a estudios in vitro y reporte de casos.
*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos citados.
#SCCM: Society of Critical Care Medicine.
&Dosis de carga, mantenimiento e intervalos disponibles en la tabla 2 del documento.
