La consulta de guías de práctica clínica (GPC)(1-6) y sumarios de evidencia(7-10) que abordan el manejo de la disfunción erectil (DE) permiten concluir que en pacientes con DE en los que se han valorado los factores de riesgo modificables o reversibles (por ejemplo, fármacos, comorbilidades o estilos de vida), el tratamiento farmacológico de primera elección (salvo que estén contraindicados) son los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 (iPDE-5), sin excluir a los pacientes con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) de bajo riesgo y en fase no aguda (tras más de 8 semanas). En esta población concreta se sugiere el uso de sildenafilo al ser el iPDE-5 más estudiado en población con antecedentes de enfermedad cardiovascular (ECV).
En todos los documentos se destaca que la utilización de iPDE-5 está contraindicada en paciente que toman nitratos en cualquier presentación (como el nitrato de amilo, conocido como "poppers"), el nicorandil** y los estimuladores de la guanilato ciclasa, como el riociguat.
Además, evidencia reciente(11) sugiere que el uso de iPDE-5 para el tratamiento de la DE en pacientes con alto riesgo cardiovascular (incluyendo aquellos con antecedentes de IAM) se asocia con una reducción de los eventos cardiovasculares mayores (MACE, por sus siglas en inglés) y de la mortalidad general.
Las directrices de la cuarta edición del consenso de Princeton sobre iPDE-5 y salud cardiaca(1) incorpora un algoritmo de manejo de la DE en pacientes con síntomas cardiovasculares y/o ECV. Explica que si en estos pacientes se confirma la DE y se solicita tratamiento, los pacientes se clasifican en riesgo bajo, riesgo indeterminado o riesgo alto de desarrollar un evento cardíaco asociado a la actividad sexual. Este riesgo se evalúa principalmente según la capacidad de ejercicio del paciente para su edad y puede requerir una prueba de esfuerzo para evaluar su capacidad de alcanzar un nivel de ejercicio relativamente seguro (generalmente unos 4 minutos en una prueba de esfuerzo estándar en cinta rodante según el protocolo de Bruce) sin evidencia de isquemia. Entre los pacientes de riesgo alto se incluyen aquellos con un IAM reciente (en las últimas dos semanas) y entre los de riesgo indeterminado se incluyen a aquellos con IAM previo (de 2 a 8 semanas) sin intervención.
Si el paciente tiene buena tolerancia al ejercicio sin isquemia y se clasifica como de bajo riesgo, se puede tratar la DE y si el paciente no está tomando nitratos ni riociguat, se pueden iniciar iPDE-5. Añade que puede ocurrir que los pacientes tengan prescritos nitratos, pero que no los usen o necesiten (especialmente si se han sometido a revascularización mediante intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass coronario y no presentan angina ni evidencia de isquemia miocárdica). En estos casos los profesionales sanitarios deberían valorar si los nitratos son necesarios, si se pueden suspender o si se pueden sustituir por otros antianginosos. Si los nitratos no son necesarios, se debería considerar su suspensión y el uso de iPDE-5 para tratar la DE; si se considera que los nitratos son necesarios, se deberían considerar otros fármacos distintos de los iPDE-5 para tratar la DE.
Los pacientes con alto riesgo de sufrir eventos cardíacos durante la actividad sexual o los de riesgo indeterminado que desarrollan isquemia durante una prueba de esfuerzo, especialmente con un nivel bajo de ejercicio, deben ser derivados a un cardiólogo para recibir atención adicional.
En el apartado de manejo de la DE de la GPC sobre salud reproductiva y sexual de la European Association of Urology(2) se describen los siguientes aspectos en relación a la seguridad de los iPDE-5:
- Seguridad cardiovascular: Refiere que ningún ensayo clínico aleatorizado (ECA) ni estudio abierto ha demostrado un aumento en la tasa de IAM en pacientes que reciben iPDE-5; por el contrario, un estudio observacional(12) demostró que, en hombres con enfermedad coronaria (EC) estable, el tratamiento con iPDE-5 se asocia con un menor riesgo de muerte, IAM, insuficiencia cardíaca y revascularización en comparación con el tratamiento con alprostadil. Además, ninguno de los iPDE-5 tiene un efecto adverso sobre el tiempo total de ejercicio ni sobre el tiempo hasta la isquemia durante la prueba de esfuerzo en hombres con angina estable.
- Contraindicaciones para el uso concomitante de nitratos orgánicos y nicorandil: Señala que una contraindicación absoluta para los iPDE-5 es el uso concomitante de cualquier forma de nitrato orgánico o donantes de óxido nítrico, incluido el uso recreativo de nitrito o nitrato de amilo ("poppers"). El uso concomitante de nicorandil e iPDE-5 también está contraindicado debido a que las propiedades donadoras de óxido nítrico del nicorandil.
- Fármacos antihipertensivos: La administración conjunta de iPDE-5 con agentes antihipertensivos puede producir pequeños descensos adicionales de la presión arterial, que suelen ser leves. Pero, en general, el perfil de efectos adversos de un iPDE-5 no se ve afectado por el uso concomitante de medicamentos antihipertensivos, incluso cuando el paciente toma varios.
- Interacciones con alfabloqueantes: El tadalafilo 5 mg es actualmente el único fármaco autorizado para el tratamiento de la DE y los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), demostrando una buena eficacia general para aliviar los síntomas urinarios y mejorar la función eréctil. Se debe considerar el tratamiento con tadalafilo 5 mg en pacientes con STUI leves a moderados asociados a DE, ya sea solo o en combinación con alfabloqueantes. Por otro lado, dado que ambos fármacos son vasodilatadores, se recomienda precaución al combinar iPDE-5 con alfabloqueantes debido a los posibles efectos acumulativos sobre la presión arterial pero se hace referencia a un metaanálisis que concluyó que el tratamiento concomitante con bloqueadores alfa (tanto no uroselectivos [p. ej., terazosina y doxazosina] como uroselectivos [p. ej., alfuzosina, tamsulosina y silodosina]) e iPDE-5 puede producir cambios en los parámetros hemodinámicos, pero no aumenta la tasa de eventos adversos debido a hipotensión. Por lo tanto, según esta guía no existe ninguna limitación actual en el uso simultáneo de bloqueadores alfa e iPDE-5.
También en otra GPC(3) en la que se revisa el manejo, en general, del paciente con EC crónica se hace mención, en el apartado de salud y actividad sexual, a que los iPDE-5 no deberían usarse concomitantemente con nitratos debido al potencial de hipotensión grave. Los pacientes que toman sildenafilo o vardenafilo deben evitar tomar nitroglicerina durante ≥24 horas (≥48 horas para tadalafilo). En pacientes que reciben terapia con nitratos de acción prolongada y desean usar un iPDE-5, la decisión sobre el uso de este inhibidor debe guiarse por la necesidad de continuar la terapia con nitratos frente a otras opciones alternativas disponibles.
En una GPC británica(5) se comenta que los iPDE-5 cuentan con un amplio historial de seguridad tras más de 20 años de uso. También que estudios en hombres con diabetes tipo 2 e IAM previo(13) sugieren una reducción del 30-40% en la mortalidad por todas las causas y cardiovascular, además de una menor incidencia y hospitalización por insuficiencia cardíaca después de un IAM.
Destacar de otra GPC(6) que se resalta que cuando se prescribe un iPDE-5 oral para el tratamiento de la DE, se deben proporcionar instrucciones para maximizar el beneficio y la eficacia (Recomendación firme; Nivel de evidencia: Grado C)*. Explica al respecto que dado que el uso incorrecto de los iPDE-5 (p. ej., falta de estimulación sexual, tomar el medicamento con una comida copiosa) representa un alto porcentaje de fracasos terapéuticos, los hombres a quienes se les receta deberían recibir instrucciones detalladas sobre su uso adecuado. En particular, se debe explicar que la estimulación sexual es necesaria y que se puede requerir más de un tratamiento para establecer su eficacia.
En el sumario de evidencia de UpToDate sobre actividad sexual en pacientes con ECV(7), en hombres que de forma concomitante presentan DE se sugiere el uso de iPDE-5, y concretamente sildenafilo, en lugar de otros inhibidores, debido a que tiene una duración de acción más corta y que su eficacia y seguridad en esta población han sido estudiadas con mayor profundidad (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas podrían ser igualmente razonables).
En cuanto a los pacientes con ECV y DE a quienes se les han recetado nitratos, señalan que se ha de evaluar la frecuencia y la necesidad de su uso. Siguiendo el enfoque del cuarto consenso de Princeton(1) los autores indican que:
- Evitan el uso de iPDE-5 en personas que toman nitratos regularmente y que continúan necesitándolos para el control de los síntomas o el tratamiento de otras afecciones. Esto incluye cualquier forma de nitroglicerina (p. ej., formulaciones sublinguales, transdérmicas y en aerosol), mononitrato o dinitrato de isosorbida, y tetranitrato de pentaeritritol o tetranitrato de eritritilo. Los pacientes también deberían evitar el uso de iPDE-5 con nitrato de amilo ( "poppers").
- Consideran que las personas que toman nitratos de forma intermitente pueden usar iPDE-5, pero deberían evitar su uso concomitante. Los pacientes deberían evitar el uso de nitratos durante las 24 horas posteriores a la toma de iPDE-5 de acción corta (sildenafilo, vardenafilo, avanafilo) y durante las 48 horas posteriores a la toma de iPDE-5 de acción prolongada (tadalafilo).
- Consideran la posibilidad de suspender los nitratos en personas asintomáticas, que nunca o rara vez los usan y que no presentan una indicación específica para su administración (p. ej., insuficiencia cardíaca).
- Cuando los pacientes presentan dolor torácico agudo, les preguntan si han tomado un iPDE-5 antes de administrarles nitroglicerina. No se deben administrar nitratos dentro de las 12 horas posteriores a la administración de avanafilo (o más tiempo en pacientes con disfunción renal o hepática), 24 horas después de la administración de sildenafilo o vardenafilo, ni 48 horas después de la administración de tadalafilo.
De la búsqueda realizada en las bases de datos de estudios seleccionamos:
Una revisión sistemática y metanálisis sobre los efectos a largo plazo de los iPDE-5 sobre resultados cardiovasculares y mortalidad(11) en la que se incluyeron 16 estudios para el análisis cuantitativo con un total de 1.257.759 sujetos, de los cuales 132.805 (10,5%) recibieron iPDE-5. Trece de estos estudios fueron observacionales retrospectivos (incluyendo dos(12,13) que seleccionaron pacientes que habían sufrido un IAM), dos eran estudios observacionales prospectivos y había un ECA de pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada. La mayoría (99,4%) de los pacientes incluidos en estos estudios eran hombres, con una mediana de edad de 61,5 años (rango 30–72,8) y la mayor parte de ellos recibieron iPDE-5 por DE. En cuanto a los resultados destacamos que:
- Once de los estudios incluidos evaluaron el impacto de los iPDE-5 en los MACE y el riesgo de fue significativamente menor en los usuarios de iPDE-5 en comparación con los controles (riesgo relativo [RR] 0,78; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69-0,89).
- En pacientes que utilizaron inhibidores de la iPDE-5 para la DE, el RR combinado para los MACE en usuarios de iPDE-5 , derivado de 7 estudios, fue de 0,81 (IC del 95%: 0,72-0,91) en comparación con los controles.
- El resultado de la mortalidad por todas las causas se evaluó en 12 cohortes. En el análisis de los datos combinados de estos 12 estudios, el uso de iPDE-5 se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0,70; IC del 95%: 0,56-0,87). Un subanálisis centrado en pacientes con antecedentes de EC mostró que los iPDE-5 reducía el riesgo de mortalidad por todas las causas en un 25% (RR 0,75; IC del 95%: 0,53-1,06), pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo.
- El riesgo relativo combinado de mortalidad por todas las causas en pacientes que utilizaban iPDE-5 para la DE, derivado de un total de 9 estudios, fue de 0,63 (IC del 95%: 0,49-0,81).
- En cuanto a los resultados secundarios, el análisis combinado mostró una asociación no estadísticamente significativa entre el tratamiento con iPDE-5 y una menor incidencia de IAM (RR 0,78; IC del 95%: 0,60-1,02) y una reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca (RR 0,84; IC del 95%: 0,66-1,06).
En relación a la contraindicación del uso concomitante con nitratos, un estudio de cohortes sueco(14) mostró un mayor riesgo riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular en pacientes con EC estable que recibieron nitratos e iPDE-5. En total, 55.777 hombres fueron tratados con nitratos y 5.710 hombres con nitratos e iPDE-5. El uso combinado de iPDE-5 con nitratos se asoció con una mayor mortalidad (hazard ratio [HR]: 1,39; IC del 95%: 1,28-1,51), mortalidad cardiovascular (HR: 1,34; IC del 95%: 1,11-1,62), mortalidad no cardiovascular (HR: 1,40; IC del 95%: 1,27-1,54), IAM (HR: 1,72; IC del 95%: 1,55-1,90), insuficiencia cardíaca (HR: 1,67; IC del 95%: 1,48-1,90), revascularización cardíaca (HR: 1,95; IC del 95%: 1,78-2,13) y MACE (HR: 1,70; IC del 95%: 1,58-1,83).
**No está comercializado actualmente en España.
*Ver en el texto completo del documento.
