Dada la escasa información localizada no podemos establecer cuál sería el manejo más adecuado ante una paciente en cuya citología cervicovaginal se encuentra hiperqueratosis o paraqueratosis. En principio, en ausencia de atipia celular o lesión extensa, se trataría de una lesión reactiva no maligna que no precisaría tratamiento. En cuanto al seguimiento, hay autores que recomiendan repetir la citología, otros realizar una colposcopia (asociada a biopsia si se confirma la queratosis) mientras que otros autores plantean realizar seguimiento con una prueba de ADN del virus del papiloma humano (VPH) con colposcopia en caso de positividad.
No hemos encontrado información específica que sugiera qué hacer en el caso del hallazgo de cambios queratósicos en paciente con VPH negativo.
Se han revisado recientes guías de práctica clínica(1-4) que abordan el manejo de los resultados anormales de las pruebas de cribado del cáncer cervical sin encontrar en ellos mención específica al hallazgo de queratosis.
En el capítulo sobre hallazgos no neoplásicos de la tercera edición del libro sobre el Sistema Bethesda para la notificación de citología cervical(5) se indica que, ante un resultado citológico negativo para lesión intraepitelial o malignidad (NLIM), es opcional informar del hallazgo de cambios celulares reactivos o variaciones celulares no neoplásicas entre las que incluyen:
- Metaplasia escamosa.
- Cambios queratósicos.
- Metaplasia tubárica.
- Atrofia.
- Cambios asociados al embarazo.
Respecto a los cambios queratósicos se detalla que:
- Los cambios queratósicos del epitelio del cuello uterino suelen producirse como un fenómeno reactivo protector o asociados a cambios celulares inducidos por el VPH. En ambos casos se produce la hipermaduración del epitelio escamoso nativo, aproximándose su aspecto al de la piel.
- Los términos “queratosis”, “hiperqueratosis», “paraqueratosis” y “disqueratosis” son descriptivos de los cambios celulares queratósicos y se han utilizado de forma inconsistente en el pasado. Estos términos no figuran específicamente en la terminología de Bethesda debido a la falta de definiciones consensuadas y no deberían utilizarse como categoría interpretativa en los informes citológicos.
- Tras la metaplasia escamosa (reacción protectora previa a la queratosis) el traumatismo continuo puede provocar la formación de gránulos queratohialinos citoplasmáticos. En raras ocasiones, el epitelio puede llegar a asemejarse a la piel con una capa granular.
- La interpretación de estos cambios queratósicos dependen de las alteraciones nucleares presentes:
- Las células escamosas en miniatura con núcleos picnóticos pequeños y citoplasma denso anaranjado a eosinofílico (“paraqueratosis”) constituyen un cambio celular reactivo no neoplásico. Sin embargo, el hallazgo de células individuales o los grupos celulares que presentan pleomorfismo de la forma nuclear, aumento del tamaño nuclear o hipercromasía (“paraqueratosis atípica”, “disqueratosis” o “paraqueratosis pleomórfica”) es representativo de una anomalía de las células epiteliales. Estos hallazgos deberían clasificarse como células escamosas atípicas (ASC-US/ASC-H)* o como lesión intraepitelial escamosa (SIL, por sus siglas en inglés), dependiendo del grado de anomalía celular identificado.
- Las células escamosas maduras anucleadas, pero por lo demás normales (“hiperqueratosis”), también constituyen un cambio celular no neoplásico. La contaminación inadvertida de la muestra con material vulvar también puede introducir células escamosas anucleadas en la muestra de citología cervical. Cuando hay hiperqueratosis extensa, puede estar asociado un proceso neoplásico o no neoplásico subyacente y debería considerarse al evaluar dichas preparaciones citológicas. Las placas gruesas de células escamosas anucleadas pleomórficas con contornos irregulares rara vez pueden ser el único indicio de un carcinoma de células escamosas subyacente. Al igual que la paraqueratosis, la hiperqueratosis por sí sola no constituye una categoría interpretativa específica.
En una revisión narrativa sobre el Sistema Bethesda(6) se explica igualmente que la importancia de la hiperqueratosis y paraqueratosis depende de las características nucleares: si los núcleos son picnóticos, generalmente se trata de un proceso reactivo, que rara vez puede ocultar una malignidad subyacente; si los núcleos están agrandados o son pleomórficos, pueden ser indicativos de infección por VPH o malignidad.
En cuanto al manejo, en un sumario de evidencia de UpToDate(7) que revisa los aspectos del informe sobre citología y VPH en el contexto del cribado de cáncer cervical se describe, entre los hallazgos no neoplásicos, a la hiperqueratosis. Comentan los autores que la hiperqueratosis o paraqueratosis en una citología cervical negativa no es un marcador de neoplasia intraepitelial cervical (CIN, por sus siglas en inglés) clínicamente significativo y puede estar relacionada con infección o traumatismo con inflamación, como el causado por el uso de un diafragma. Afirman que no realizan colposcopia basándose únicamente en este hallazgo; ellos repiten la citología cervical en 6 o en 12 meses (dependiendo de si la paciente tiene un mayor riesgo de CIN, como por ejemplo, si está inmunocomprometida o es menor de 30 años). En el caso de que la hiperqueratosis persista, señalan que el tratamiento con estrógenos tópicos puede corregir el hallazgo, pero que no es necesario ningún tratamiento.
Por otra parte, la búsqueda en las bases de datos de estudios localiza estudios observacionales cuyos autores, al identificar una asociación entre queratosis (paraqueratosis e hiperqueratosis) y SIL sugieren que debería realizarse una colposcopia (con biopsia si se confirma la queratosis) en todos los casos(8,9) o en caso de que la prueba de VPH sea positiva(10).
Resumimos los resultados del estudio más reciente(10) que tuvo como objetivo evaluar la asociación de la paraqueratosis en la citología con una mayor incidencia de infección por VPH de alto riesgo y SIL de alto grado (HSIL) en muestras de biopsia colposcópica. Se incluyeron en el estudio 22,076 frotis de Papanicolaou satisfactorios que fueron interpretados como NILM según el Sistema Bethesda. Se informó paraqueratosis como hallazgo aislado en 390 casos. Los 390 casos (100%) fueron seguidos con una prueba de VPH dentro de los 6 meses posteriores al hallazgo. De los 21.686 casos sin paraqueratosis, solo 878 (4%) pacientes se habían sometido a una prueba de VPH dentro de los 6 meses (prueba a solicitud de la paciente). Para llevar a cabo el estudio se consideró un grupo principal, con paraqueratosis (n= 390), y un grupo de control, sin paraqueratosis (n= 878). Se evaluó la correlación entre un resultado positivo en la prueba de VPH de alto riesgo y la paraqueratosis y se encontró un resultado positivo en la prueba de VPH con mayor frecuencia en los casos con paraqueratosis que en los casos sin paraqueratosis (p < 0,001): de los 390 casos con paraqueratosis y los 878 casos sin paraqueratosis, 101 (26 %) y 130 (15 %) casos, respectivamente, fueron positivos para VPH. Además, se evaluó la incidencia de HSIL en las biopsias colposcópicas entre los casos positivos para VPH con y sin paraqueratosis en la citología y, si bien la HSIL se observó con mayor frecuencia en los casos positivos para VPH con paraqueratosis (28 %) que en los casos positivos para VPH sin paraqueratosis (20 %), esta diferencia no fue estadísticamente significativa (P = 0,8; probablemente debido al pequeño número de casos en ambos grupos). Para los autores el hallazgo general de paraqueratosis en una citología cervical negativa justifica la realización de una prueba de de VPH de seguimiento.
Sin embargo este estudio no informa del manejo seguido en las pacientes con paraqueratosis y VPH negativo.
* Atipia en células escamosas de significado incierto (ASC-US); atipia en células escamosas que no permite descartar lesión intraepitelial de alto grado (ASC-H)
