Los documentos consultado informan que la amniocentesis (y el cultivo del líquido amniótico) es la prueba de referencia para el diagnóstico prenatal de una infección intraamniótica (IAI) o corioamnionitis (CA); sin embargo, es una prueba invasiva y de la escasa información identificada extraemos que no siempre sería necesaria su realización. Estaría indicada en caso de mujeres con datos clínicos que generan incertidumbre y fundamentalmente en gestaciones pretérmino para evitar la prematuridad que supondría un diagnóstico erróneo de CA.
El sumario de evidencia de UpToDate sobre la CA clínica(1) aborda la cuestión de cuándo realizar una amniocentesis para analizar el líquido amniótico. El autor plantea que en la gran mayoría de las pacientes, un diagnóstico presuntivo de corioamnionitis clínica es suficiente para iniciar el tratamiento materno, sin necesidad de amniocentesis pero que, sin embargo, cuando el diagnóstico presuntivo es incierto debido a la ausencia de hallazgos clínicos típicos (p. ej., fiebre materna) o a que los hallazgos se superponen con los de otros trastornos, la evaluación del líquido amniótico puede confirmar o descartar la IAI. El análisis del líquido amniótico es particularmente útil en gestaciones pretérmino con un diagnóstico incierto, ya que un diagnóstico erróneo de corioamnionitis que derive en un parto innecesario podría provocar morbilidad grave en el recién nacido.
Explica el sumario que:
- El cultivo de líquido amniótico sigue siendo el método de referencia y la prueba más específica para documentar la IAI, pero su utilidad es limitada, ya que se necesitan días para obtener resultados definitivos, lo cual es demasiado tiempo para que sea clínicamente útil.
- Los resultados de otras pruebas, como la tinción de Gram, la concentración de glucosa, la concentración de leucocitos y el nivel de esterasa leucocitaria, se pueden obtener con mayor rapidez. Sin embargo, la mayoría de estas pruebas, individualmente, tienen un valor predictivo relativamente bajo para un cultivo positivo de líquido amniótico en pacientes con rotura prematura de membranas (RPM) o parto prematuro, e incluso una menor capacidad para predecir la sepsis neonatal.
- En pacientes con trabajo de parto prematuro y membranas intactas, la combinación de tinción de Gram positiva, baja concentración de glucosa (≤14 mg/dL) y recuento elevado de leucocitos (≥30 a 50 células/mm³) presenta una sensibilidad aproximada del 90 % y una especificidad del 80 % para predecir resultados positivos en el cultivo de líquido amniótico. Sin embargo, dado que la prevalencia de IAI es relativamente baja en pacientes con trabajo de parto prematuro (aproximadamente el 10%), esta combinación de pruebas tiene una tasa de falsos positivos de aproximadamente el 70%; por lo tanto, el médico debería actuar con precaución antes de obtener los resultados del cultivo, especialmente cuando los resultados son dudosos y la intervención implica un parto prematuro. Además, se ha de tener en cuenta que un recuento elevado de leucocitos es menos predictivo de infección si la amniocentesis es traumática (definida como líquido amniótico con ≥1.000 eritrocitos/mm³).
Añade el autor del sumario que, aunque algunos médicos realizan amniocentesis para descartar IAI subclínica en pacientes seleccionadas (como aquellas con trabajo de parto prematuro asociado a sensibilidad uterina, recuento elevado de leucocitos maternos o taquicardia fetal, o pacientes con insuficiencia cervical detectada mediante exploración física, antes de intentar prolongar el embarazo por ejemplo con tocolisis o colocación de un cerclaje), él no realiza amniocentesis de forma rutinaria en estas pacientes debido al bajo valor predictivo de las pruebas de líquido amniótico sin cultivo, la demora de 48 horas en la obtención de resultados de cultivo definitivos y la falta de datos que demuestren que la toma de decisiones basada en esta información reduce la morbilidad materna/neonatal.
El sumario de evidencia de DynaMed sobre la CA(2) afirma también que la amniocentesis con confirmación del crecimiento microbiano asociado se considera la prueba más fiable para detectarla, pero que no se realiza en la mayoría de las pacientes debido a su carácter invasivo y al largo tiempo de espera para obtener los resultados (hasta 3 días).
Describe que las indicaciones para la amniocentesis incluyen determinar la necesidad de inducir el parto prematuro ante la sospecha clínica de CA o identificar la CA subclínica en pacientes con RPM o parto prematuro espontáneo.
Similares indicaciones se establecen en el sumario de evidencia de DynaMed(3) que revisa el procedimiento de la amniocentesis.
En una revisión narrativa sobre la evaluación diagnóstica de la CA(4) se identifican como razones para no realizar de forma rutinaria una amniocentesis ante la sospecha de IAI:
- su limitada utilidad clínica debido a una demora de al menos 48 horas para obtener los resultados del cultivo;
- el hecho de que la amniocentesis es altamente invasiva, conlleva riesgos asociados al procedimiento y puede no ser factible en pacientes con oligohidramnios grave tras la rotura de membranas;
- las pacientes con inflamación intraamniótica suelen tener cultivos amnióticos negativos, pero aún corren el riesgo de desarrollar resultados adversos, similares a los de las pacientes con IAI.
No obstante, no se hacen referencia a las indicaciones clínicas en la que se aconseja su realización.
De publicación en nuestro medio identificamos un protocolo de la Sociedad Andaluza de Ginecología y Obstetricia sobre la CA(5) en el cual se expone, siguiendo el planteamiento del sumario de UpToDate, que en aquellos casos que el diagnóstico es incierto por no cumplir los criterios clínicos (como la fiebre) o cuando exista otro foco (como una pielonefritis), se puede plantear la realización de una amniocentesis diagnóstica para excluir la IAI, teniendo especial interés en los casos de gestaciones pretérmino, ya que si se confirma la infección habría que finalizar la gestación, mientras que si se descarta habría que intentar evitar la prematuridad. En casos extremos (<26 semanas), cuando tras el inicio de la terapia antibiótica ceda la fiebre y la dinámica uterina, puede valorarse completar la maduración pulmonar antes de proceder a la finalización de la gestación.
Añade que en el análisis del líquido amniótico se solicitará:
- Cultivo para aerobios, anaerobios y micoplasmas: es el gold standard para el diagnóstico, pero tiene poca utilidad en el manejo clínico dado el tiempo que precisa para la obtención de resultados.
- Tinción de Gram.
- Glucosa (<5 mg/dl en casos de CA).
- Leucocitos (>30/mm3, escaso valor si la amniocentesis ha sido traumática con >1.000 hematíes/mm3).
- Interleucina-6 (si está disponible, aparece elevada en casos de corioamnionitis >3.000 pg/ml).
Comentar, por último que la búsqueda de guías de práctica clínica (GPC) que respondiesen la pregunta identifica una actualización(6) de la GPC sobre el manejo de la IAI del American College of Obstetricians and Gynecologists(7) que sostiene que, si bien el diagnóstico de sospecha de IAIa frecuentemente incluye la fiebre materna como criterio clínico, existen situaciones en las que la fiebre no siempre está presente en pacientes con esta afección. Por tanto, se concluye que el diagnóstico de sospecha de IAI se establece cuando la temperatura materna es mayor o igual a 39,0 °C o cuando se encuentra entre 38,0 y 38,9 °C y existe un factor de riesgo clínico adicional pero también en ausencia de fiebre materna cuando se presentan otros signos y síntomas clínicos asociados.
