Todos los documentos consultados coinciden en la importancia de administrar en primer lugar las vacunas menos dolorosas. En cuanto al orden de administración, se debería administrar en primer lugar la vacuna oral contra el rotavirus (sabor dulce) y, en cuanto a las vacunas inyectables, el grupo de las menos dolorosas, entre las que se incluirían la vacuna pentavalente y hexavalente (DTPa/VPI/Hib/HB), Hepatitis A/B, y la vacuna contra el Bacilo Calmette-Guérin (BCG); las más dolorosas parecen ser la vacuna triple vírica (TV), la antineumocócica conjugada (VAC), antimeningocócica, la vacuna frente al virus del papiloma humano (VPH) y la vacuna frente al herpes zóster (HZ). También se sugiere aplicar las inmunizaciones más dolorosas simultáneamente en lactantes, siempre que sea posible.
El sumario de evidencia (SE) de UpToDate sobre las inmunizaciones de los niños(1) refiere que administrar las vacunas menos dolorosas al principio podría reducir el dolor y el estrés relacionados con la vacunación. En el SE se sugiere que en caso de que una de las vacunas a administrar sea la oral contra el rotavirus, esta se administre en primer lugar, antes que las inyectables, ya que su sabor dulce podría disminuir el dolor de estas.
Según este SE las vacunas TV yVAC son más dolorosas que otras. Comenta que no existe información sobre el grado de dolor relativo de otras vacunas. También sugiere, en los menores de 12 meses, si se dispone del suficiente número de profesionales, se inyecten de manera simultánea 2 vacunas (en 2 sitios diferentes, por 2 profesionales).
El documento de posicionamiento de la Organización Mundial de la Salud sobre la reducción del dolor causado por la vacunación(2), compila información sobre intervenciones dirigidas a aliviar el dolor, el estrés y el miedo en el momento de la vacunación para distintos grupos de edad y recomienda que se debe poner al final la vacuna más dolorosa. Señala que se ha demostrado que, cuando una de las vacunas a administrar sea la oral contra el rotavirus, se debe administrar en primer lugar porque la sacarosa que contiene la formulación líquida alivia el dolor. Después debería darse la vacuna antipoliomielítica y, a continuación, administrar las vacunas inyectables. Este documento menciona que si no se dispone de información sobre el dolor que causa cada vacuna, los profesionales sanitarios deben basarse en su experiencia práctica para determinar el orden en que deben administrarse.
La Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Asociación Médica Canadiense(3), realizada para ayudar a los profesionales sanitarios a manejar el dolor y la angustia relacionados con los procedimientos en niños que reciben vacunas y basada en revisiones sistemáticas de la literatura, hace varias recomendaciones, entre ellas:
- Al administrar varias inyecciones de vacunas a niños de forma secuencial, inyectar la vacuna más dolorosa al final para reducir el dolor en el momento de la inyección. (Nivel de evidencia I; Grado de recomendación B)*.
- Cuando haya que administrar las vacunas TV y la VAC, en combinación con otras vacunas, estas deben administrarse al final.
La Asociación Española de Pediatría(4) también recomienda “aplicar la inmunización más dolorosa la última, en todas las edades (recomendación débil a favor)*”. Las más dolorosas serían la VAC, la vacuna frente al VPH y las vacunas antimeningocócicas. Además recomienda que “si se requiere inyección múltiple, aplicar las inmunizaciones simultáneamente, en lactantes; requiere disponer de más de un profesional (recomendación débil a favor)*”.
En el Programa de Vacunaciones de la Consejería de Salud de Murcia(5), hay un apartado con 10 consejos prácticos para minimizar el dolor durante la administración de vacunas, entre ellos “dejar la vacuna más dolorosa en último lugar cuando se administran dos o más vacunas”; asimismo, indica que algunas vacunas como la TV, VAC, frente al VPH o HZ, producen más escozor durante su inoculación. Si coinciden dos antimeningocócicas en la misma visita se recomienda administrar en miembros diferentes.
En 2016, en una respuesta del experto, de la Asociación Española de Vacunología(6) se afirmaba que “no hay una escala reconocida que gradúe el dolor que provoca cada vacuna individualmente. Tradicionalmente se asume que las vacunas más dolorosas son TV, VAC de 13 serotipos y frente al VPH”.
Una Revisión Sistemática de 2015, evaluó la eficacia de las intervenciones para reducir el dolor durante la vacunación(7). Incluyó 31 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), en 24 de ellos la población de estudio fueron niños y en 3 se incluyeron adultos y niños. Dos de los ECA incluyeron lactantes en los primeros 6 meses de vida e investigaron el efecto de inyectar la vacuna más dolorosa al final(8,9). Los estudios incluidos compararon: (1) la VAC frente a la vacuna pentavalente (DPTaP-Hib), o (2) la vacuna BCG, frente a la vacuna contra la hepatitis B. Cuando se administraron primero, VAC y hepatitis B causaron más dolor que DPTaP-Hib y BCG, respectivamente. Administrar la vacuna más dolorosa al final (es decir, VAC después de DPTaP-Hib y hepatitis B después de BCG, respectivamente) causó menor angustia aguda general en los bebés para ambas inyecciones (n = 196): diferencia de medias estandarizada (DME) −0,69 (Intervalo de Confianza[IC] del 95%: −0,98, −0,40). Aplicar las inyecciones de manera simultánea, redujo el malestar agudo del lactante en comparación con las inyecciones secuenciales (n = 172): DME -0,56 (IC del 95%: -0,87, -0,25).
Para determinar si la respuesta al dolor agudo en lactantes tras la administración de la vacuna pentavalente DPTaP-Hib y la vacuna frente a la meningitis C (NeisVac C) varía según el orden de administración, se realizó un ECA multicéntrico y doble ciego en tres consultas enfermeras de pediatría de tres centros de salud entre diciembre de 2010 y diciembre de 2011(10). Niños sanos de dos meses de edad (184) fueron sometidos a una inmunización de rutina, que fueron administradas en un orden diferente a los niños; al Grupo A (92 bebés) primero se administró NeisVac C y luego DPTaP-Hib y al Grupo B (92 bebés) primero DPTaP-Hib y luego NeisVac C. Se midió el dolor infantil durante la inyección de la vacuna utilizando la Escala de Dolor Conductual Modificada (MBPS, por sus siglas en inglés). Los padres midieron el dolor con la Escala Visual Analógica (EVA) y evaluaron la presencia de lágrimas antes del inicio de la vacunación.
Las puntuaciones medias de dolor por lactante después de recibir las inyecciones fueron significativamente mayores cuando se administró DPTaP-Hib en segundo lugar en el Grupo A: MBPS= 5,6 (Desviación estándar [DE] 1,5) frente a NeisVacC MBPS= 7,6 (DE 1,3) (p = 0,0001); EVA Padres=3,6 (DE 2) frente a 5,4 (DE 1,9) (p = 0,0001). En el Grupo B, la media de dolor MBPS para DPTaP-Hib fue de 7,6 (DE 1,5) frente a 7,9 (DE 1,2) para NeisVac C; EVA Padres=5,5 (DE 1,8) frente a 6,3 (DE 1,6) (p = 0,004).
A la vista de estos resultados los autores recomiendan que el orden de las inyecciones de la vacuna sea primero DPTaP-Hib y luego NeisVac C
Por último se ha incluido un estudio descriptivo, en el que se evalúa un protocolo para vacunar a los niños con menos dolor(11). Este protocolo incluye una serie de medidas entre las que se incluye poner en primer lugar la vacuna pentavalente que es la menos dolorosa.
*Ver niveles de evidencia y grados de recomendación en el documento original.
