Preevid

Según una pregunta publicada en el Banco de Preevid en 2018 (ver abajo) se podría considerar el uso adyuvante de corticosteroides en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave dado que parecía disminuir la mortalidad y la estancia hospitalaria y mejorar el tiempo hasta la estabilidad clínica y la tasa de complicaciones (sin aumentar los efectos adversos, a excepción de la hiperglucemia).

En este momento las recientes guías de práctica clínica (GPC) que han sido consultadas y los sumarios de evidencia coinciden en recomendar el uso de corticosteroides como terapia adyuvante en pacientes adultos con NAC con criterios de gravedad. En cuanto al corticosteroide recomendado, en los documentos consultados se indica que sería la hidrocortisona vía intravenosa (IV) en dosis (en nuestro medio) de 200 mg  al día durante 4 - 7 días, seguido de una disminución gradual durante un total de 8 o 14 días.

La actualización de la GPC de la American Thoracic Society sobre diagnóstico y manejo de la NAC⁽¹⁾ establece que en pacientes adultos hospitalizados con NAC grave, se sugiere utilizar corticosteroides sistémicos (recomendación condicional, evidencia de baja calidad)*. Como observación añade que esta recomendación excluye a los pacientes con NAC grave causada por neumonía gripal.

En cambio, en pacientes adultos hospitalizados con NAC no grave, se recomienda no administrar corticosteroides sistémicos (recomendación firme, evidencia de baja calidad)*. Como observación indica que esta recomendación es firme porque, si bien la calidad general de la evidencia fue baja, el objetivo es evitar efectos secundarios perjudiciales como la hiperglucemia, para la cual existe evidencia sólida.

Tras la búsqueda bibliográfica realizada por el comité elaborador de la guía se seleccionaron 15 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evaluaban el uso de corticosteroides en pacientes hospitalizados con NAC de distinta gravedad. Cuando los datos se agregaron mediante metanálisis se obtuvo que los corticosteroides disminuyen la mortalidad:

• en pacientes con NAC: 13 ECA, 3.575 pacientes; 6,1% frente a 9,1% (número necesario a tratar [NNT] 34); razón de riesgos (RR) 0,68; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,53-0,86.
• en pacientes con NAC grave: 6 ECA, 1.634 pacientes; 9,8% frente a 15,1% (NNT 17); RR 0,62; IC del 95 %: 0,41-0,94.

La disminución de la mortalidad en pacientes con NAC no grave (2 ECA, 705 pacientes) no fue estadísticamente significativa (3,7% frente a 5,1%; RR 0,73; IC del 95 %: 0,36 a 1,46).

En pacientes con NAC los corticosteroides también redujeron la duración de la estancia hospitalaria (diferencia media [DM]: -1,53 días; IC del 95 %: -2,14 a -0,91 días). La disminución de la duración no fue estadísticamente significativa en pacientes con NAC no grave (DM: -0,52 días; IC del 95 %: -1,33 a 0,28), pero sí lo fue en pacientes con NAC grave (DM: -1,06 días; IC del 95 %: -2,01 a -0,12).

No se observó un efecto significativo sobre los eventos adversos (RR: 1,2; IC del 95 %: 0,89-1,63),  incluidos los subgrupos de pacientes con NAC no grave (RR 1,37; IC del 95 %, 0,73 a 2,43) y NAC grave (RR: 1,12; IC del 95 %: 0,69-1,82).

El tratamiento con corticosteroides no mostró efecto sobre el fracaso terapéutico (RR: 0,83; IC del 95 %: 0,25-2,80) ni sobre el tiempo hasta la estabilidad clínica (DM: -0,45 días; IC del 95 %: -1,77-0,86 días). Tampoco se observó un efecto sobre la duración del tratamiento antibiótico (DM -2,01 días, IC del 95%: -4,46 a 0,45 días).

En el material suplementario que adjunta la guía se indica que en pacientes con NAC los corticosteroides aumentaron la hiperglucemia (7 ECA, 2.476 pacientes; 14,5 % frente a 9 % (número necesario para dañar [NND] 18); RR 1,71; IC del 95 % 1,21-2,40). No obstante, el comité consideró que los efectos beneficiosos (disminución de la mortalidad + disminución de la estancia hospitalaria) superaban a los efectos adversos (aumento de la hiperglucemia), en pacientes con NAC grave lo que favorecía el uso de corticosteroides sistémicos. En cambio, en pacientes con NAC no grave, los efectos adversos (aumento de la hiperglucemia) superaban a los efectos beneficiosos (podría no haber efectos beneficiosos en la NAC no grave), lo que favorecía la no recomendación del uso de corticosteroides sistémicos.

En la GPC de NICE sobre el diagnóstico y el manejo de la neumonía en general⁽²⁾, se recomienda:

• Considerar un corticosteroide, además de antibióticos, en adultos con NAC de alta gravedad hospitalizados, durante 4 a 7 días o hasta el alta, si esto ocurre antes.
• En caso de estar indicado un corticosteroide, considerar iniciar el tratamiento con hidrocortisona IV. Si el uso de hidrocortisona no es adecuado, considerar un corticosteroide alternativo, como la dexametasona, por la vía de administración más apropiada.

Tras la revisión de la evidencia realizada se concluye que:

• La evidencia sobre el uso de antibióticos más corticosteroides, en comparación con antibióticos solos, para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos mostró que redujo las tasas de mortalidad y el tiempo de estancia en el hospital y en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en particular en adultos con neumonía de alta gravedad (definida como aquella con una puntuación en la escala CURB-65 de 3 a 5, combinada con la evaluación clínica de la alta gravedad de la enfermedad, que puede incluir inestabilidad fisiológica, shock, hipoxia profunda o necesidad de ventilación mecánica).
• La evidencia mostró un mayor riesgo de hiperglucemia con el uso de corticosteroides y, en el caso de neumonías menos graves, un mayor riesgo de infecciones secundarias. Sin embargo, estos riesgos no son específicos de la neumonía, sino que se encuentran entre los efectos secundarios conocidos de los corticosteroides y el beneficio en términos de reducción de la mortalidad superó el riesgo de efectos adversos en personas con neumonía de alta gravedad (pero no en el caso de neumonía de gravedad baja o moderada).
• La evidencia sugirió que la hidrocortisona IV podría ser más eficaz que otros corticosteroides. Aunque no se dispone de una comparación directa, el comité elaborador de la guía acordó que una recomendación sin ninguna indicación del tipo de esteroide a utilizar no sería útil para los médicos por lo que se incluyó como recomendación la posibilidad de iniciar el tratamiento con hidrocortisona IV. El comité no revisó la evidencia sobre la dosis más efectiva, por lo que no pudo incluirla en la recomendación.

En una GPC previa⁽³⁾, sobre el uso de corticosteroides en la sepsis, el síndrome de dificultad respiratoria aguda y la NAC, se recomienda igualmente la administración de corticosteroides a pacientes adultos hospitalizados con NAC bacteriana grave (recomendación firme, certeza moderada)*. No se hace una recomendación sobre administrar corticosteroides a pacientes adultos hospitalizados con NAC bacteriana menos grave. En esta guía se aporta además información sobre los regímenes comunes de corticosteroides:

• Hidrocortisona 200 mg IV una vez, luego 10 mg/h en infusión IV durante 7 días o hidrocortisona 200 mg IV al día (durante 4 u 8 días según la mejoría clínica), luego disminución gradual (hasta un total de 8 o 14 días); suspensión de la hidrocortisona al alta de la UCI.
• Metilprednisolona 0,5 mg/kg IV cada 12 h durante 7 días (dentro de las 36 h posteriores al ingreso hospitalario, proteína C reactiva >150 mg/L) o metilprednisolona 40 mg IV en bolo, y luego disminución progresiva (días 1-7: 40 mg/día, días 8-14: 20 mg/día, días 15-17: 12 mg/día, días 18-20: 4 mg/día); se administra mediante infusión continua en la UCI, y luego se cambia a dos dosis divididas dos veces al día, por vía IV o enteral, tras el alta de la UCI.

En nuestro contexto sanitario la edición de 2025 de la guía hospitalaria de terapéutica antimicrobiana en adultos del Servicio Murciano de Salud⁽⁴⁾, en relación al manejo de la neumonía comunitaria con criterios de ingreso hospitalario, plantea que “Se recomienda el uso de hidrocortisona lo antes posible en el curso de la infección en pacientes con NAC, inmunocompetentes, que requieren ventilación mecánica invasiva o no invasiva o con hipoxemia significativa (es decir, relación PaO2:FIO2 < 300 con un requerimiento de FiO2 de ≥ 50% y uso de cánula nasal de alto flujo o una mascarilla sin reinhalación). La dosificación recomendada es: hidrocortisona 200 mg diarios durante 4 o 7 días según lo determine la mejoría clínica, seguido de una disminución gradual durante un total de 8 o 14 días. Esta estrategia no es recomendable en las siguientes situaciones (valorar relación riesgo-beneficio):

• En NAC causada o sospechosa de ser causada por influenza, tuberculosis y hongos.
• En pacientes con hepatitis viral aguda concurrente o infección herpética activa.
• En pacientes con inmunosupresión (valorar de forma individualizada)."

Respecto a la información que aportan los sumarios de evidencia de UpToDate, DynaMed y BMJ Best Practice sobre este tema:

El autor del sumario de evidencia de UpToDate sobre el tratamiento de la NAC en adultos que requieren hospitalización⁽⁵⁾ recomienda terapia antimicrobiana más glucocorticoides coadyuvantes para la mayoría de los pacientes inmunocompetentes con shock que requiere vasopresores o insuficiencia respiratoria debido a la NAC (Grado de recomendación 1B: recomendación fuerte, aplicable a la mayoría de los pacientes). Esto incluiría a los pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva o no invasiva, o aquellos con hipoxemia significativa (es decir, una relación presión parcial de oxígeno arterial:fracción de oxígeno inspirado [PaO2:FiO2] <300 con un requerimiento de FiO2 ≥50 % y el uso de cánula nasal de alto flujo o mascarilla con reservorio).

Indica evitar los glucocorticoides en pacientes con sospecha de gripe, tuberculosis o patógenos fúngicos, aquellos con hepatitis viral aguda concomitante o infección diseminada por virus del herpes, así como aquellos con NAC causada por un patógeno para el cual no existe terapia antimicrobiana disponible. Estos procesos infecciosos pueden empeorar con el uso de glucocorticoides. En pacientes inmunodeprimidos, se evaluarán los riesgos y beneficios de su uso de forma individual.

Y señala que, idealmente, los glucocorticoides deberían iniciarse lo antes posible, ya que el beneficio en la mortalidad parece ser mayor con un inicio temprano. Concretamente recomienda hidrocortisona 200 mg/día administrada en infusión continua (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Esta dosis debería administrarse durante 4 a 7 días, seguida de una reducción gradual durante un total de 8 a 14 días. Si no es posible la infusión continua, se puede utilizar la administración en bolo (50 mg por vía IV cada seis horas).

El sumario de evidencia de Dynamed⁽⁶⁾ como resumen de la evidencia plantea que:

• Los corticosteroides parecen mejorar los resultados en adultos con NAC grave, reduciendo la mortalidad y la necesidad de ventilación mecánica. El tratamiento también puede estar asociado con estancias más cortas en la UCI y en el hospital.
• En pacientes con NAC no grave, los corticosteroides no parecen mejorar los resultados clínicos clave, como la mortalidad o la necesidad de ventilación mecánica.

Y el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la NAC⁽⁷⁾ incorpora como actualización importante el comentario de que la GPC actualizada de NICE sobre neumonía⁽²⁾ recomienda considerar el uso de corticosteroides sistémicos coadyuvantes en adultos ingresados ​​en el hospital con NAC grave. Apunta el sumario que esto supone un cambio con respecto a la guía anterior del Reino Unido, que no recomendaba el uso rutinario de corticosteroides.

En la práctica diaria el sumario propone:

• Evaluar la gravedad mediante la escala CURB-65 junto con el criterio clínico.
• Considerar el uso de corticosteroides coadyuvantes en pacientes ingresados ​​con NAC grave.
• No utilizar corticosteroides de forma rutinaria en casos de enfermedad leve o moderada, ni en pacientes atendidos en la comunidad.

Y en el apartado de manejo especifica que:

• En adultos ingresados ​​en el hospital con NAC de alta gravedad (CURB-65 ≥3), considerar un corticosteroide sistémico (además de antibióticos) durante 4 a 7 días o hasta el alta, lo que ocurra primero.
• Al elegir un corticosteroide, considerar iniciar el tratamiento con hidrocortisona IV.
• Si la hidrocortisona no es adecuada, considerar un corticosteroide alternativo como la dexametasona, administrada por la vía más apropiada.
• Vigilar los efectos adversos, en particular la hiperglucemia.
• Considerar los posibles riesgos y beneficios al decidir el tratamiento con corticosteroides, teniendo en cuenta que la evidencia disponible es limitada y que el riesgo de efectos adversos puede aumentar en adultos mayores, personas con comorbilidades y quienes reciben antibióticos fluoroquinolonas (en quienes la administración concomitante podría exacerbar la tendinitis y la rotura tendinosa inducidas por fluoroquinolonas).
• Hay que sopesar los beneficios potenciales, como la reducción de la mortalidad y una recuperación clínica más rápida, frente a los riesgos, como la hiperglucemia y las infecciones secundarias.

*Ver en el texto completo del documento.