En el momento actual, el diagnóstico de enfermedad celiaca (EC) en adultos basado sólo en la serología (sin necesidad de confirmar con histología compatible) es una opción valorada por algunos expertos. Se ha de tener en cuenta, no obstante, que:
- Se han de detectar niveles de anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular 2 (anti-TG2) ≥ 10 veces el límite superior de la normalidad (LSN) confirmados con serología positiva en una segunda muestra de sangre y el paciente no ha de presentar datos clínicos de alarma.
- Este enfoque sería aplicable en entornos de atención especializada y en pacientes < de 45 años. Además, para su implementación se debería seguir el modelo de toma de decisiones compartida.
La actualización de la guía de práctica clínica (GPC) de la European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD)(1) respecto al diagnóstico de la EC en adultos plantea la posibilidad de confirmar el diagnóstico basándose únicamente en la serología, sin confirmación histológica.
Concretamente establece que la confirmación de un diagnóstico de EC en adultos puede basarse únicamente en una serología positiva (“enfoque de no biopsia”), cuando el nivel inicial de IgA anti-TG2 es ≥ 10 veces el LSN [nivel de evidencia moderado, grado de recomendación condicional]*. No obstante habria que tener en cuenta las siguientes consideraciones clave:
- El resultado inicial de IgA anti-TG2 debe confirmarse con una segunda muestra de sangre. El paciente debe mantener una dieta con gluten hasta la confirmación. En esta segunda muestra de sangre, cualquier resultado positivo debería considerarse confirmatorio.
- Las decisiones sobre la omisión de la endoscopia/biopsia duodenal y la confirmación del diagnóstico final deberían tomarse en centros de atención especializada.
- Es fundamental la toma de decisiones compartida con el paciente sobre los posibles beneficios y limitaciones de omitir las biopsias duodenales.
- Este enfoque no es apropiado si existen signos de alarma que indiquen otras patologías (por ejemplo, hematoquecia, disfagia o signos de obstrucción).
- Hasta que se disponga de más datos de seguridad, el enfoque de no biopsia debería limitarse a pacientes menores de 45 años.
El American College of Gastroenterology (ACG), en su GPC sobre EC de 2024(2), incluye entre las recomendaciones que se sugiere la combinación de niveles elevados de IgA anti-TG2 (>10 veces el LSN) con anticuerpos antiendomisio (EMA) positivos en una segunda muestra de sangre como pruebas fiables para el diagnóstico de la EC en niños. En adultos sintomáticos que no desean o no pueden someterse a una endoscopia digestiva alta, se pueden considerar los mismos criterios a posteriori, como diagnóstico de probable EC (recomendación condicional, calidad de la evidencia moderada)*.
En el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre la EC(3), al hablar sobre el enfoque diagnóstico, comenta que algunos expertos sugieren que los pacientes adultos con títulos muy altos de IgA anti-TG2 (superiores a 10 veces el rango normal de laboratorio) y anticuerpos EMA positivos en una segunda muestra de sangre pueden ser diagnosticados sin biopsia duodenal y que este criterio podría considerarse un diagnóstico a posteriori en adultos que no desean o no pueden someterse a una biopsia duodenal.
Basa esta afirmación en la guía del ACG(2) y en una revisión de expertos de la American Gastroenterological Association(4) en la cual se señalaba que cuando un resultado muy positivo de IgA anti-TG2 (niveles superiores a 10 veces el LSN) se combina con un resultado positivo de anticuerpos EMA en una segunda muestra de sangre, el valor predictivo positivo para la enfermedad celíaca es prácticamente del 100 %.
Tanto en el sumario de evidencia de UpToDate sobre el diagnóstico de la EC en adultos(5) como en el sumario de evidencia de DynaMed sobre la EC(6) se describe, haciendo referencia también a la GPC del ACG(2) que los adultos sintomáticos que no desean o no pueden someterse a una endoscopia digestiva alta, pero que presentan niveles elevados de IgA anti-TG2 (más de 10 veces el LSN) con anticuerpos EMA positivos en una segunda muestra de sangre, pueden ser diagnosticados de probable EC.
Entre las referencias consultadas por la GPC de la ESsCD(1) destacamos una revisión sistemática y metaanálisis con objetivo de evaluar la precisión diagnóstica del enfoque sin biopsia(7). Se incluyeron 18 estudios con 12.103 participantes de 15 países en el metanálisis. La prevalencia combinada de la EC confirmada mediante biopsia en los estudios incluidos fue del 62 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 40 %–83 %). La proporción de pacientes con IgA anti-TG2 ≥ 10 veces el LSN fue del 32 % (IC del 95 %: 24 %–40 %). En cuanto al rendimiento diagnóstico del enfoque sin biopsia el metanálisis informó que la sensibilidad global de IgA anti-TG2 ≥10 veces el LSN fue del 51 % (IC del 95 %: 42 %-60 %) y la especificidad global fue del 100 % (IC del 95 %: 98 %-100 %) para el diagnóstico de la EC. Los cocientes de probabilidad positivo y negativo fueron 183,42 (IC del 95 %: 30,1-1114,6) y 0,49 (IC del 95 %: 0,34-0,59), respectivamente. El odds ratio diagnóstico fue de 373 (IC del 95 %: 60-2.314). El área bajo la curva ROC global fue de 0,83 (IC del 95 %, 0,77-0,89). El valor predictivo positivo (VPP) incondicional (basándose en una distribución a priori uniforme de EC) fue del 98 % (IC del 95 %, 96 %-99 %), y el valor predictivo negativo (VPN) incondicional fue del 62 % (IC del 95 %, 61 %-63 %). El VPP del enfoque sin biopsia para identificar pacientes con EC fue del 65 %, 88 %, 95 % y 99 % según si la prevalencia de EC era del 1 %, 4 %, 10 % y 40 %, respectivamente.
Para los autores este metanálisis proporciona evidencia que confirma que los niveles de IgA anti-TG2 ≥10 veces el LSN son altamente indicativos de EC en pacientes adultos derivados a atención especializada. Destacan asismismo, entre otros aspectos, que:
- Todos los estudios se llevaron a cabo en entornos de atención secundaria y terciaria, por lo que es posible que los resultados no sean generalizables a atención primaria.
- La endoscopia y biopsia de intestino delgado sigue siendo necesaria para pacientes con IgA anti-TG2 positivos pero de bajo título (< 10 veces el LSN), pacientes con signos o síntomas de alarma y para quienes deseen una biopsia confirmatoria antes de adoptar una dieta sin gluten de por vida.
- El enfoque sin biopsia podría reducir el tiempo hasta el diagnóstico, aumentar la satisfacción de los pacientes y reducir los costes sanitarios.
- Los futuros estudios podrían centrarse en evaluar la precisión diagnóstica del enfoque sin biopsia en pacientes con una baja probabilidad previa a la prueba de padecer EC (entornos de atención primaria), y deberían adherirse a las directrices de notificación estandarizadas para minimizar el riesgo de sesgo.
La búsqueda en las bases de datos de estudios identifica, además, un estudio de cohortes retrospectivo de 2025(8) con objetivo de evaluar la precisión de los IgA anti-TG2 a la hora de predecir lesiones en la mucosa duodenal diagnósticas de EC en pacientes adultos. Se incluyeron en el estudio 235 pacientes adultos valorados en el departamento de Hepatología y Gastroenterología de un hospital danés. Los pacientes presentaban niveles positivos de IgA anti-TG2 y disponían de una muestra histológica duodenal. Se utilizó la clasificación de Marsh modificada (Marsh-Oberhuber) para categorizar las distintas lesiones histológicas (tipo 0: mucosa normal; tipo 1: linfocitosis intraepitelial, sin hiperplasia de las criptas ni atrofia vellosa; tipo 2: linfocitosis intraepitelial, con hiperplasia de las criptas y sin atrofia vellosa; tipo 3: atrofia vellositaria [3a] parcial, [3b] subtotal, [3c] total). Entre los 235 pacientes incluidos, la atrofia vellosa duodenal (Marsh 3) estuvo presente en 208 (88,5%). Nueve (3,8%) pacientes presentaron histología normal, 8 (3,4%) lesiones Marsh 1 y diez (4,3%) lesiones Marsh 2. Los niveles elevados de IgA anti-TG2 (> 10 veces el LSN) se asociaron con una enteropatía más grave. El VPP de los anticuerpos IgA anti-TG2 para identificar lesiones Marsh ≥ 2 o 3 aumentó al elevar el punto de corte serológico siendo el VPP de los nivles de anticuerpos IgA anti-TG2 > 10 veces el LSN del 99,2 % (IC del 95 %: 95,8-100 %) y del 97,7 % (IC del 95 %: 93,4-99,5 %) para predecir lesiones Marsh ≥ 2 y 3, respectivamente.
Según los autores este estudio confirma que los títulos elevados de IgA anti-TG2 pueden identificar con precisión a adultos con lesiones de la mucosa duodenal asociadas a la EC y que los datos respaldan el uso de un enfoque sin biopsia para el diagnóstico de la EC en adultos con títulos elevados de IgA anti-TG2.
*Ver en el texto del documento.
