En base a la evidencia científica revisada se sugiere que, la terapia compresiva (TC) estaría contraindicada en úlceras de origen arterial de miembros inferiores (MMII) con índice tobillo-brazo (ITB) < 0,5 ; por otro lado, cuando las úlceras son de etiología mixta (arterial y venosa) o cuando se presenta edema tras una revascularización, se recomendaría una TC leve, teniendo en cuenta la valoración de la persona y la supervisión de profesionales sanitarios expertos.
El sumario de evidencia (SE) de Uptodate acerca de la TC para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC)(1), explica que una contraindicación para el uso de TC, es la enfermedad arterial periférica (EAP). Los autores expresan que antes de utilizar la TC, es importante confirmar que la úlcera se deba a IVC y no a isquemia, o a un origen mixto. En pacientes con pulsos no palpables o factores de riesgo de EAP se debe realizar una evaluación vascular, incluido el ITB. Si el paciente tiene diabetes, se debe realizar una medición de la presión digital u otras mediciones debido a la posibilidad de obtener valores de ITB falsamente elevados relacionados con la calcificación medial.
En este mismo SE, los autores proponen un ITB ≤0,5 como contraindicación absoluta para la TC, aunque se debe tener precaución en cualquier paciente con un ITB≤0,85. Los pacientes con EAP moderada (ITB, de 0,5 a 0,85) y úlceras vasculares mixtas pueden ser tratados con éxito utilizando TC leve.
Una guía de práctica clínica (GPC) de la Asociación Canadiense para el cuidado de heridas, acerca de la prevención y manejo de las úlceras por EAP(2), menciona que:
- Cuando se sospecha una EAP avanzada, la decisión de usar TC está contraindicada hasta que se puedan determinar parámetros seguros para el paciente, en colaboración con un especialista vascular.
- Existe evidencia limitada para recomendar el uso de la TC para favorecer la cicatrización de úlceras de etiología mixta (arterial y venosa). En estos casos, la presencia de edema en las extremidades inferiores se considera una barrera para la cicatrización de la herida. Se deben determinar mediciones precisas del flujo sanguíneo mediante las investigaciones pertinentes antes de aplicar la compresión. Un nivel de compresión menor puede ser apropiado para pacientes con un ITB documentado >0,50 a <0,80, pero debe evitarse en aquellos con un ITB <0,50.
- La compresión a niveles más altos podría utilizarse adecuadamente para controlar el edema de las extremidades inferiores tras una revascularización exitosa que restablezca un flujo sanguíneo adecuado a la extremidad afectada. Además, se debe considerar la prescripción de una compresión menor (18-30 mmHg) tras una cirugía de derivación de los MMII para controlar el edema.
Las recomendaciones que publica el programa nacional de estrategia para el cuidado de heridas del Servicio Nacional de Salud público del Reino Unido (NHS, por sus siglas en inglés)(3), se basan en la GPC de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) para la EAP(4), en la que se indica el uso de TC en úlceras de etiología mixta, mientras se obtiene una valoración vascular si la extremidad está edematosa, sin signos de isquemia aguda o crónica que amenace la extremidad; esta compresión gradual leve debería ser de hasta 20 mmHg en el tobillo.
Un consenso internacional sobre la evaluación y tratamiento con TC como parte de una estrategia holística para la cicatrización de ulceraciones de MMII en la insuficiencia venosa y arteriovenosa(5), manifiesta que cuando existe una sospecha significativa de afectación arterial sólo debe iniciarse la TC tras una evaluación vascular exhaustiva y debería ser aplicada en la consulta por un profesional sanitario debidamente capacitado y cualificado, y el grado de insuficiencia arterial debe evaluarse con frecuencia.
Según la GPC de la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS, por sus siglas en inglés)(6), la TC estaría contraindicada con un ITB inferior a 0,6 (o una presión absoluta del tobillo ≤60 mmHg); la compresión moderada estaría indicada con un ITB entre 0,6 y 0,8; y la compresión fuerte estaría indicada con un ITB superior a 0,8. Los umbrales de presión del tobillo e ITB de la ESVS para contraindicar la compresión (≤60 mmHg y <0,5) son más altos que los utilizados para diagnosticar la isquemia crónica de los MMII (<50 mmHg y 0,4).
En nuestro contexto sanitario la actualización en 2024 de la GPC del Servicio Gallego de Salud, sobre las úlceras en MMII(7), replica las recomendaciones de la ESVS(6) y asimismo expresa que antes de la revascularización, la TC estaría contraindicada y tras ella, en casos muy seleccionados con edema de reperfusión-revascularización tras la restauración del flujo arterial distal de mal control o gran severidad, podría aplicarse un vendaje suave o usar una media de compresión máxima de 10-20 mmHg. Estos vendajes sólo deben ser realizados por expertos y nunca cuando el injerto se localiza en tejido celular subcutáneo.
El consenso sobre úlceras vasculares y pie diabético de la Asociación Española de Enfermería Vascular y Heridas(8) propone que la TC estaría contraindicada antes de la revascularización de la extremidad. Una vez conseguida la revascularización, puede producirse el denominado edema de revascularización o reperfusión que es más frecuente en pacientes con revascularización infrainguinal con injerto autólogo. Este edema suele ser de distribución infragenicular y distal. Dependiendo del grado de edema, puede derivar en un síndrome compartimental, en muchos casos precisa realizar TC elástica suave mediante vendajes de compresión suave o uso de medias de compresión no superior a 10-20 mmHg.
El manual de úlceras crónicas en MMII del hospital Comarcal de Melilla publicado por el Ministerio de Sanidad(9) considera que, el tratamiento de las úlceras isquémicas es conservador mediante cura seca. Tras la vascularización, se procederá a realizar la cura húmeda. Nunca se usará TC.
También se explica en este manual la clasificación por etiología de las úlceras en MMII, según el ITB:
- Úlcera venosa sin complicaciones: ITB > 0,8 y ninguna enfermedad, se aplicará TC fuerte.
- Úlcera venosa con complicación: ITB < 0,8 con enfermedad. Se debe estudiar lecho arterial y remitir a cirugía.
- Úlcera arterial y venosa mixta con ITB entre 0,5 y 0,8 se aplica compresión baja de (15-25 mmHg).
