Tras la búsqueda, hemos seleccionado una Revisión Sistemática (RS), un Sumario de Evidencias de Uptodate (SE) y 3 Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre tratamiento y cuidados de las úlceras vasculares (UV). En general coinciden en recomendar el uso de la Terapia de Compresión (TC) para el tratamiento de las UV, con alguna excepción.
La RS,(1) que determina la efectividad de los antibióticos sistémicos y los antibióticos y antisépticos tópicos para la cicatrización de las UV, incluye programas de intervención con tratamientos concurrentes (por ejemplo, la TC), y aunque no se pudo explorar el efecto diferencial del tratamiento en los participantes que utilizaron diferentes niveles de compresión como un tratamiento concurrente, la RS indica que la TC (vendas o medias) actualmente se considera la base del tratamiento de la UV en piernas. Los apósitos primarios de contacto con la herida (es decir, en contacto directo con el lecho de la herida) generalmente se aplican debajo de los dispositivos de compresión. Pudiendo utilizarse una variedad de intervenciones diferentes de forma concurrente con la TC, incluido los agentes de desbridamiento, los fármacos vaso activos, el tratamiento fibrinolítico, las fisioterapias y las aplicaciones tópicas.
El SE de UptoDate(2) sobre la TC para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC), indica esta terapia como la piedra angular de la gestión de los pacientes con IVC, particularmente aquellos con UV sin celulitis o dolor significativo (Grado de Recomendación 1B) (*). El objetivo de la TC es la curación de la úlcera y la reducción de la extensión del edema, lipodermatoesclerosis, y el dolor. Siendo la tasa de curación del 97 % en los pacientes que no tienen problemas de compatibilidad con dicha terapia.
Con respecto a las contraindicaciones, recomienda que, antes de usar la TC, es importante confirmar que la úlcera se debe a la IVC en lugar de a isquemia, o que sea de origen mixto. En los pacientes con trombosis venosa profunda aguda, o pulsos no palpables, con factores de riesgo de enfermedad arterial periférica (EAP), se debe realizar evaluación vascular incluyendo índice tobillo-brazo (ITB), para no utilizar TC.
Los pacientes con un ITB patológico o EAP sintomática y UV deben ser referidos a un especialista vascular para la evaluación y la toma de decisiones en relación con el cuidado de heridas, ya que la TC en pacientes con EAP significativa puede llevar a complicaciones: en algunos casos se han producido, como resultado del uso inapropiado de esta terapia, necrosis de la piel e incluso amputación.
La TC estática está contraindicada en pacientes con EAP de moderada a severa y debe ser utilizada con gran precaución en pacientes con leve a moderada EAP, como lo demuestra un ITB <0.9 a >0.6.
Un estudio que evaluó la TC en 25 pacientes con úlceras mixtas encontró que la perfusión arterial no fue impedida con compresión elástica de hasta 40 mmHg, siempre que la ITB fuera > 0,5, y la presión absoluta en el tobillo > 60 mmHg.
Si hay presencia de celulitis aguda, inicialmente se trata (elevación de las extremidades y antibióticos sistémicos) y la TC se retrasará hasta que la inflamación y el dolor disminuyan.
Para todos los pacientes con síntomas de IVC, se sugiere la elevación de las piernas (cuando sea posible), los ejercicios (flexión del tobillo, pie) para aumentar la fuerza muscular de la pantorrilla, y las medias de compresión estática (Grado 2C)(*).
El SE también describe los diferentes tipos de vendajes de compresión: rígidos o elásticos, de múltiples capas o de una sola capa, etc.
Si el paciente se queja de dolor excesivo después de la colocación, o experimenta un nuevo dolor que no se alivia con la elevación, o hay decoloración o entumecimiento de los pies o dedos de los pies, el vendaje se debe quitar inmediatamente y buscar atención médica inmediata.
La TC dinámica es una forma alternativa que puede ser útil para los pacientes en los que la TC estándar sea ineficaz o no se tolere (por ejemplo, en obesidad mórbida, edema severo, y/o lipodermatoesclerosis).
Tres GPC(3-5) para el tratamiento y cuidados de las ulceras vasculares recomiendan:(*)
- Utilizar, de forma rutinaria, vendaje de compresión graduada de multicomponentes como tratamiento; y medias de compresión por debajo de la rodilla como prevención de recurrencias en pacientes que las han tenido con anterioridad (GR A). En una de las GPC(5) el GR es B.
- La TC puede ser utilizada con seguridad en pacientes con úlcera de la pierna con ITB de ≥0.8. (GR D)
- Diversas precauciones (GR A) a tener en cuenta, por si fuera preciso la reducción del nivel de compresión o eliminación de la TC, sobre todo en las primeras 24-48 horas: revisiones frecuentes; evaluación frecuente de los signos y síntomas de complicaciones (necrosis, erosión, decoloración, dolor, palidez de la piel, parestesias, alteración del retorno capilar); vigilar la capa de relleno y la comodidad; etc. La TC debe utilizarse en pacientes que pueden detectar aumento del dolor o complicaciones, para que la TC pueda quitarse rápidamente (por el mismo paciente u otra persona), por lo que se le debe dar formación/información sobre su uso. A la hora de evaluar los resultados de la TC se debe tener en cuenta la posible falta de adherencia a la TC.
Al considerar el tipo de compresión a utilizar, los profesionales deben tener en cuenta:
- Preferencia y estilo de vida del paciente.
- Frecuencia requerida de aplicación
- Nivel de experiencia del profesional que la aplica
- Tamaño y forma de la pierna.
Una de las GPC(6) señala que se debe considerar el uso de los dispositivos de compresión neumática intermitente para los pacientes que están inmóviles o que necesitan mayores niveles de compresión que el que se puede proporcionar con medias o envolturas (es decir, los que tienen piernas muy grandes o que son intolerantes o no respondieron a las medias o vendas) (Nivel de Evidencia B)
(*) Ver en el SE o GPC la clasificación de los Niveles de Evidencias (NE) y Grados de Recomendación (GR).
