[La clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2014 divide la hiperplasia de endometrio en 2 categorías histológicas: la hiperplasia sin atipia (no neoplásica) y la hiperplasia atípica (neoplásica). Estas, a su vez, en la clasificación de 1994 se dividían en hiperplasia simple e hiperplasia con atipia. La hiperplasia de endometrio puede progresar a cáncer de endometrio o coexistir con él. El cáncer de endometrio puede estar presente hasta en el 40% de las pacientes con hiperplasia endometrial con atipia y en <1% de los casos sin atipia. El uso de tamoxifeno aumenta el riesgo de hiperplasia y cáncer de endometrio. Este riesgo es mayor en la mujeres postmenopáusicas(1,2)].
El manejo de la hiperplasia de endometrio de la mujer en tratamiento con tamoxifeno requiere un abordaje individualizado basado en la histología de la lesión y las características de cada paciente. Los documentos consultados proponen diferentes opciones de tratamiento y discrepan en sus recomendaciones. No obstante, en general, en la hiperplasia de endometrio con atipias, en mujeres menopáusicas y en aquellas que no desean preservar la fertilidad se optaría por la histerectomía. Cuando la histerectomía no es viable, no hay atipias o se desea preservar la fertilidad, podrían valorararse otras opciones como la vigilancia o el dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel (LNG).
UpToDate dedica uno de sus sumarios de evidencia (SE) a la patología uterina durante el tratamiento con tamoxifeno(1). El manejo de la hiperplasia endometrial depende de si la mujer es o no menopáusica:
- La mujer postmenopáusica, tenga o no atipia, se trata habitualmente con histerectomía. El papel de los progestágenos no está claro.
- Mujer premenopáusica
- 1. Hiperplasia de endometrio con atipia: suele realizarse histerectomía, sobre todo en aquellas que han completado su etapa reproductiva.
- 2.1. Hiperplasia de endometrio sin atipia en mujer que recibe tamoxifeno para quimioprevención: puede optarse por un DIU -LNG, interrumpir el tamoxifeno o la histerectomía. Si se opta por el tratamiento médico, es necesario un seguimiento cuidadoso para evaluar la persistencia, progresión o recurrencia de la enfermedad.
- 2.2. Hiperplasia de endometrio sin atipia en mujer que recibe tamoxifeno como tratamiento adyuvante: histerectomía habitualmente; el manejo expectante (con observación minuciosa y biopsias endometriales seriadas) podría ser una alternativa razonable en pacientes bien informadas que desean preservar su fertilidad.
El sumario comenta que el DIU de 52 mg de LNG es el más estudiado, pero advierte de que se carece de datos de alta calidad sobre su seguridad en el cáncer de mama con receptores de progesterona positivos.
Por otra parte, señala que el prospecto del LNG 52 incluye el cáncer de mama como contraindicación para su uso y que la utilización del DIU de LNG en pacientes que reciben tamoxifeno como terapia adyuvante para el cáncer de mama no es el estándar de atención y debería individualizarse basándose en una deliberación entre la paciente y el oncólogo especialista en mama. Este(1) y otro sumario(3) apuntan que los datos disponibles son limitados y no concluyentes: aunque algunos estudios han encontrado un aumento en la recurrencia del cáncer de mama, otros sugieren que es un tratamiento seguro en estas pacientes.
En DynaMed, el SE sobre la hiperplasia endometrial(4) no hace mención específica al manejo de la paciente en tratamiento con tamoxifeno. Según este sumario la histerectomía es el tratamiento definitivo en la hiperplasia atípica. Agrega que es el tratamiento preferido para aquellas pacientes con hiperplasia sin atipia que no desean preservar la fertilidad y presentan alguna de las siguientes condiciones:
- Progresión a hiperplasia atípica durante el seguimiento.
- Ausencia de regresión histológica de la hiperplasia tras 12 meses de tratamiento.
- Recidiva de la hiperplasia endometrial tras el tratamiento con progestágenos.
- Síntomas de sangrado persistente.
El tratamiento con progestágenos (orales, gel vaginal o DIU-LNG 52 mg) podría considerarse en:
- Pacientes que son malas candidatas para cirugía.
- Pacientes en las que la hiperplasia no remite solo con vigilancia.
- Pacientes con sangrado uterino.
- Cualquier paciente que desee preservar la fertilidad.
En otro de sus SE, sobre la terapia endocrina en el cáncer de mama(5), DynaMed comenta que cuando se detecta una hiperplasia endometrial atípica en una paciente en tratamiento con tamoxifeno debe iniciarse un abordaje ginecológico adecuado, reevaluar el uso del tamoxifeno y considerar la histerectomía, pudiendo reiniciarse el tamoxifeno tras la misma. No identificamos información en este sumario en cuanto al manejo de la hiperplasia sin atipias de la mujer tratada con tamoxifeno.
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) y la British Society for Gynaecological Endoscopy, en su guía de práctica clínica (GPC) de la hiperplasia de endometrio(6) (actualizada en 2022 según su web), establece que en la mujer que desarrolla una hiperplasia endometrial durante el tratamiento adyuvante con tamoxifeno para el cáncer de mama debería reevaluarse la necesidad del tamoxifeno y el manejo de la hiperplasia realizarse en función del tipo histológico, conjuntamente con el oncólogo (√*). Si la hiperplasia está confinada a un pólipo debería extirparse completamente el pólipo y biopsiarse el endometrio restante (D*), que debería ser manejado en función de su histología (√*).
En la guía puede consultarse en detalle el manejo recomendado en función de la presencia o no de atipias:
- Hiperplasia sin atipias: observación o gestágenos.
- Histerectomía en caso de mujeres que no desean conservar la fertilidad y presentan:
- progresión a hiperplasia atípica durante el seguimiento,
- ausencia de regresión histológica de la hiperplasia tras 12 meses de tratamiento,
- recidiva de la hiperplasia endometrial tras el tratamiento con progestágenos
- síntomas de sangrado persistente,
- o rechazan el seguimiento o realizar el tratamiento médico.
- Histerectomía en caso de mujeres que no desean conservar la fertilidad y presentan:
- Hiperplasia atípica: histerectomía.
- Si desea preservar la fertilidad: LNG-IUS como tratamiento de primera línea, progestágenos orales como alternativa.
No hace alusión al caso concreto de la mujer en tratamiento con tamoxifeno la guía sobre la hiperplasia atípica del American College of Obstetricians and Gynecologists (2023)(7). En líneas generales, este documento indica que la histerectomía es el tratamiento definitivo de la hiperplasia atípica y que los gestágenos (con un seguimiento estrecho) se reservarían para cuando la cirugía no es una opción.
Tampoco hacen recomendaciones específicas para la mujer en tratamiento con tamoxifeno las GPC consultadas del Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (2023)(8) y la Society of Gynecologic Oncology of Canada (2019)(9).
En una revisión narrativa sobre el tratamiento de la hiperplasia de endometrio que aparece durante el tratamiento con tamoxifeno de las supervivientes con cáncer de mama(10) se comenta también el posible papel de los inhibidores de la aromatasa: aunque la aparición de la hiperplasia no es una indicación para sustituir el tamoxifeno por los inhibidores de la aromatasa, se ha explorado su papel en el tratamiento de la hiperplasia de endometrio de estas mujeres. Unos pocos estudios prospectivos de un solo brazo en mujeres postmenopáusicas muestran a los inhibidores de la aromatasa como una opción de tratamiento para la EH inducida por tamoxifeno; en las pacientes premenopáusicas los inhibidores de la aromatasa deberían ir acompañados de supresión ovárica (agonistas/antagonistas de GnRH o supresión quirúrgica).
Además de en esta revisión narrativa, también en algunos de los documentos arriba citados se ha identificado información, aunque escasa, sobre otros tratamientos farmacológicos diferentes a los gestágenos:
- El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists(6) explicaba que en las mujeres con hiperplasia atípica que desean conservar la fertilidad, además de los gestágenos orales y el LNG-IUS, también se han usado los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y los inhibidores de la aromatasa. De los inhibidores de la aromatasa refiere que se han explorado para el tratamiento de la hiperplasia de endometrio en pequeños estudios observacionales con resultados variados.
- Para el Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français(8) los inhibidores de la aromatasa son un tratamiento efectivo en la hiperplasia sin atipias, pero su guía no los recomienda por no estar comercializados o no estar autorizado este uso en Francia. Sobre los agonistas GnRH afirma que no se han evaluado en la hiperplasia sin atipias. En la mujer con hiperplasia con atipia que desea preservar la fertilidad los GnRH podrían ser eficaces.
- La Society of Gynecologic Oncology of Canada(9), en la discusión sobre el manejo farmacológico de la hiperplasia endometrial atípica comenta que entre las opciones de manejo conservador se incluyen los progestágenos (locales u orales), los inhibidores de la aromatasa y los agonistas de la GnRH. En la hiperplasia sin atipia los inhibidores de la aromatasa se consideran una opción efectiva.
*Grados de recomendación del RCOG disponibles en el apéndice 2 de su manual metodológico.
