La revisión realizada muestra que, aunque la eficacia del infliximab en la hidradenitis supurativa (HS) aún no ha sido establecida de forma definitiva, su uso como terapia biológica de segunda línea es ampliamente aceptado en las formas moderadas y graves de la enfermedad. Se han descrito una gran variedad de eventos adversos en los pacientes que lo han usado para esta patología.
El sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre esta patología(1), considera el infliximab como un tratamiento biológico de segunda línea en la HS grave, reconociendo que se trata de un uso no aprobado para esta patología.
Por su parte, el SE de DynaMed consultado(2) incluye el infliximab entre los tratamientos de segunda línea de las formas moderadas-graves de la enfermedad.
Comenta que el régimen óptimo de infliximab aún no se ha establecido y podría tener implicaciones tanto en la efectividad como en los efectos adversos; apunta que se ha informado, de manera paradójica, que algunas reacciones inmunológicas al fármaco son menos probables con dosis más elevadas o más frecuentes. En general se recomienda 5-10 mg/kg intravenoso (IV) cada 4-8 semanas (recomendación condicional de Dynamed*), variando las pautas según las diferentes guías de práctica clínica:
- La European Academy of Dermatology and Venereology(3) (EADV) recomienda la dosis de 5 mg/kg IV (intravenoso) en las semanas 0, 2 y 6, para continuar posteriormente cada 8 semanas.
- La British Association of Dermatologists and North American(4) (BAD) recomienda 5 mg/kg IV cada 8 semanas (recomendación débil de la BAD*).
- Aunque la dosis suele ser 5 mg/kg IV cada 4 semanas, podría ser necesario ajustar la dosis a 10 mg/kg IV cada 4-8 semanas para lograr un control óptimo (recomendación grado B y nivel de evidencia II de un consenso norteamericano*)(5).
Este sumario también menciona que podría considerarse su uso antes de la cirugía para disminuir la inflamación y tras la misma para mantener la remisión. La dosis de mantenimiento tras la cirugía sería 7,5-10 mg/kg cada 4 semanas (recomendación débil de la EADV*).
En cuanto a la evidencia disponible, DynaMed hace referencia a una revisión sistemática(6) de 19 estudios (solo 2 eran ensayos clínicos aleatorizados [n 48]) con 314 pacientes según la cual el infliximab podría reducir la gravedad de las formas moderadas graves e de la HS (nivel 2 de DynaMed*). La respuesta global al tratamiento con infliximab fue del 93 % (intervalo de confianza del 95%: 71-91%). Se disponía del reporte de eventos adversos del 87% de los pacientes; de estos, los más comunes fueron síntomas mucocutáneos/similares a la gripe en el 8,9% y reacción a la infusión en el 2,9%. Además, se notificaron las siguientes reacciones adversas graves, en un paciente cada una: sepsis, tuberculosis, choque anafiláctico, muerte por cáncer de pulmón, carcinoma de células escamosas metastásico, linfoma de Hodgkin, lupus y neuropatía motora multifocal grado 3.
También el sumario menciona que se han descrito algunos casos de HS paradójica en pacientes tratados tanto con adalimumab como con infliximab por otras patologías.
En la misma línea, el SE consultado en UpToDate(7) menciona infliximab entre las opciones de tratamiento para el paciente con HS moderada o grave que no ha respondido a adalimumab o no lo tolera.
Sus autores suelen usar pautas similares a las empleadas en psoriasis: 5 mg/kg IV en las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas. No obstante, aclaran que dosis de mantenimiento más frecuentes (cada 4 semanas) podrían ser más eficaces y que algunos expertos sugieren dosis de10 mg/kg cada 4-8 semanas.
Sobre su eficacia explica que son escasos los estudios prospectivos disponibles y que algunos estudios sugieren que las dosis más elevadas podrían ser más beneficiosas. Describe, entre otros, un ensayo clínico(8) de 38 pacientes con una fase inicial aleatorizada (infliximab vs placebo) que se siguió de otra no cegada en la que los pacientes del grupo placebo tuvieron la oportunidad de recibir infliximab. En la semana 8 no hubo diferencias en las puntuaciones de gravedad de la enfermedad, no obstante, su uso se asoció con mejorías estadísticamente significativas en la calidad de vida, el dolor y en las puntuaciones globales del médico. En la evaluación global realizada por el médico el 47 % de los pacientes del grupo de infliximab alcanzó una mejora del 75 al 99 %, en comparación con ninguno de los pacientes tratados con placebo.
También advierte de sus efectos adversos, entre los que se encuentran reacciones durante la infusión y un riesgo aumentado de infección.
La evaluación del fármaco de Micromedex(9), que contempla su uso no autorizado en la HS grave refractaria (recomendación IIb, evidencia B*), destaca que en un estudio observacional retrospectivo(10) (n 5) el tratamiento con infliximab se asoció con una mejoría significativa tanto en la actividad de la enfermedad observada por el médico como en la reportada por el paciente; sin embargo, también comenta que, en una serie de casos(11) (n 7), la mejoría clínica observada fue transitoria y además no fue bien tolerado. En la serie de casos se notificaron eventos adversos graves en 3 pacientes: una reacción alérgica de grado 3, dolor abdominal intenso relacionado con cáncer de colon y una neuropatía motora multifocal de grado 3 con bloqueo de la conducción.
Otras guías de práctica clínica consultadas suelen recomendar la dosis de 5 mg/kg:
- Según el Canadian Hidradenitis Suppurativa Foundation Executive Board(12), infliximab es el tratamiento biológico de segunda línea para aquellos pacientes que no responden a adalimumab (formas moderadas y graves). Pauta: 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 y posteriormente cada 8 semanas; puede aumentarse a 7,5-10 mg/kg cada 4-6 semanas.
- Centro de Evidencia de la Sociedad Francesa de Dermatología(13): en las formas moderadas y graves pueden usarse adalimumab o infliximab. La pauta de infliximab sería 5 mg /kg cada 6-8 semanas.
- La Swiss HS Foundation(14) también considera infliximab, dado que se trata de un uso no aprobado, como un biológico de segunda línea cuando los de primera no funcionan. Menciona la pauta de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 y luego cada 8 semanas.
- Asociación de Sociedades Médicas Científicas de Alemania(15). Esta guía menciona que en un estudio se emplearon dosis de 5 mg/kg en las semanas 0, 2 y 6 y posteriormente cada 8 semanas. Comenta que en los pacientes con una respuesta insuficiente o disminución de la respuesta con el tiempo podría aumetarse la dosis (7,5-10 mg/kg cada 4 semanas). También menciona que la administración simultánea de metotrexato podría reducir la formación de anticuerpos inactivantes contra infliximab. Enumera, entre los efectos adversos reportados en los estudios: cuadros similares a la gripe, mialgias, mareos y cefaleas; hipertensión que fue considerada grave en un paciente; a largo plazo 4 infecciones leves, un queratoacantoma y una hepatitis que remitió rápidamente.
- En una guía asutraliano-asiática(16) infliximab es una de las terapias de segunda línea para las formas moderadas graves, con una pauta de hasta 10 mg /kg cada 4 semanas. Menciona que su eficacia aún está por validar en ensayos de fase 3.
Finalmente comentar que no se han identificado ensayos clínicos aleatorizados posteriores a la búsqueda realizada por la revisión sistemática de Shih et al.(6) Sin embargo, se ha localizado un estudio de vigilancia postcomercialización(17) que analizó las notificaciones de eventos adversos relacionados con abalimumab, secukinumab e infliximabde de los pacientes de 12-85 años con hidradenitis supurativa de la base de datos de notificación de la U.S. Food and Drug Administration (desde enero de 2004 hasta junio de 2024). Se identificaron 306 eventos adversos en los pacientes tratados con infliximab. Entre ellos, reacciones infusionales,deterioro renal, vasculitis necrotizante, colitis por Clostridium difficile, linfohistiocitosis hemofagocítica y carcinoma escamoso. El listado completo de eventos adversos, así como su frecuencia absoluta, puede consultarse en la tabla 5 del material complementario del artículo.
*Consultar grados de recomendación y niveles de evidencia en los documentos citados.
