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Una Revisión sistemática de la librería Cochrane fue realizada en el 2004 sobre el empleo de antibióticos en pacientes diagnosticados de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) que no son ingresados en el hospital ⁽¹⁾. La revisión incluyó tres ensayos controlados aleatorios con un total de 622 pacientes de 12 años de edad y más, diagnosticados de NAC. La calidad de los estudios y de los informes fue variable. Se informaron diversos criterios diagnósticos y resultados clínicos, radiológicos y bacteriológicos. En general, no hubo diferencia significativa en la eficacia de los diversos antibióticos estudiados. Los ensayos variaron en lo que se refiere a los antibióticos estudiados. Dos ensayos estudiaron el mismo par de antibióticos (claritromicina y eritromicina). El otro ensayo estudió un par diferente de antibióticos, a saber claritromicina versus esparfloxacina. No hubo diferencia significativa en el éxito clínico o bacteriológico; los resultados radiológicos no fueron informados por separado para los dos grupos de tratamiento.Como máximo, puede decirse que los resultados de los estudios individuales no revelan diferencias significativas de eficacia entre diversos antibióticos y entre grupos de antibióticos. Las conclusiones de los autores fueron que las pruebas actualmente disponibles provenientes de ECA son insuficientes para hacer recomendaciones basadas en pruebas, sobre la elección del antibiótico a usar para el tratamiento de la NACen pacientes ambulatorios.

Un ensayo clínico publicado posteriormente comparaba la azitromizina con levofloxacino en NAC leve y moderadas ⁽²⁾. 427 pacientes , de forma randomizada y a doble ciego, fueron distribuidos entre tratamiento durante 7 días con 2 gr. de azitromicina o el de 500 mg/día de levofloxacino. Los resultados en términos de curación clínica y bacteriológica no presentaron diferencias en los dos grupos.

Las Guías de práctica clínica más recientes revisadas varían enormemente en sus recomendaciones sobre el antibiótico de primera elección, siendo muy inportante estudiar la frecuencia de los diferentes gérmenes causantes de NAC y las resistencias bacterianas de la zona a los mismos:

• Una Guía de USA actualizada en el 2006⁽³⁾, recomienda:
  • En pacientes previamente sanos, sin patología asociada y que no han recibido terapia con antibióticos en los 3 últimos meses, dar azitromicina o doxiciclina.
  • Si han sido tratados con quinolonas en los 3 últimos meses, dar azitromicina más amoxicilina a altas dosis o amoxicilina/clavulánico.
  • Si fue tratado con otro antibiótico que no fueran quinolonas, iniciar con moxifloxacino o levofloxacino.
  • En pacientes con procesos comórbidos (EPOC, diabetes, Neoplasias, fallo renal,) y que no han recibido antibióticos en los ultimos tres meses, comenzar con azitromicina o moxifloxacino o levofloxacino.
• La guía canadiense de Alberta, actualizada también en el 2006⁽⁴⁾, entre los antibióticos a no utilizar en un cuadro de NAC cita al ciprofloxacino ya que presenta una actividad pobre contra estreptococo neumoniae y organismos atípicos.
  • Recomienda en pacientes, sin una patología asociada, comenzar con doxiciclina o azitromicina o claritromicina o eritromicina.
  • Si se han empleado antibióticos previamente en los últimos tres meses, escoger un antibiótico de diferente clase que previamente se había empleado y añadir amoxicilina a elevadas dosis 1 gr. cada 8 horas durante 7 ó 10 días.
• La inglesa de Prodigy del 2005⁽⁵⁾, para NAC en pacientes no hospitalizados recomienda de primera elección la amoxicilina, en dosis de 500-1000 mg tres veces al día ( o la eritromicina en pacientes alérgicos a penicilina). Indica que la azitromicina o claritromicina puede sustituir a la eritromicina en personas con intolerancia gástrica a ese fármaco. Si no responde al tratamiento en 48 horas, o debe ser añadida al tratamiento eritromicina o una tetraciclina; o bien se debe valorar el ingreso hospitalario.
• En España el grupo de trabajo de las NAC de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en sus recomendaciones del 2005 ⁽⁶⁾ concluye que:
  • El tratamiento antimicrobiano de un paciente con NAC se establece de forma empírica, tras valorar la gravedad del cuadro, su etiología más probable y la prevalencia de los microorganismos más frecuentes en nuestra área.
  • La antibioterapia ha de iniciarse tempranamente, antes de que transcurran 4 h desde el diagnóstico de NAC, lo que reduce la mortalidad y la estancia hospitalaria.
  • La carencia de estudios aleatorizados con un número importante de pacientes con NAC tratados con los diferentes antibióticos hace que haya una pobre evidencia para sustentar las recomendaciones sobre tratamiento antimicrobiano.
  • En pacientes que no requieren ingreso se recomienda el tratamiento con telitromicina oral, 800 mg/día, o bien con algunas de las nuevas fluoroquinolonas, como levofloxacino oral, 500 mg/día, o moxifloxacino oral, 400 mg/día.
  • Otra posibilidad es el uso de amoxicilina oral a dosis altas (al menos 1gcada 8 horas), que son efectivas contra la mayoría de las cepas neumocócicas con sensibilidad disminuida a betalactámicos, acompañada de un macrólido: azitromicina oral, 500 mg/día, o claritromicina oral, 500 mg cada 12 horas.
  • Existe un subgrupo de pacientes que pueden ser tratados de forma ambulatoria pero que tienen enfermedades crónicas asociadas u otros factores de riesgo de etiología no habitual (H. influenzae, enterobacterias). En estos casos, el tratamiento de elección sería una fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino o moxifloxacino) en monoterapia por vía oral. Como alternativa podría emplearse amoxicilina-ácido clavulánico, siempre teniendo en cuenta su falta de actividad frente a los microorganismos atípicos.
• La guía terapéutica basada en la evidencia de la semfyc ⁽⁷⁾ recomienda:
  • La amoxicilina en el cuadro de neumonía típico (1 gr/8 h. de 8 a 10 días).
  • Si se sospecha Haemophilus influenzae se pueden usar amoxiclina/clavulánico, azitromicina y claritromicina.
  • Ante una neumonía atípica utilizar eritromicina 500 mg a 1 g/6 h. durante 14 días.
  • El Ciprofloxacino lo indica en caso de adultos con bronquiectasias asociadas y NAC.