La selección de la terapia antibiótica en un paciente diagnosticado de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) estará condicionada, entre otros factores, por la edad, por la gravedad del proceso (si requiere ingreso hospitalario ó no ), si hay o no presencia de comorbilidad y si la sospecha diagnóstica es de una neumonía atípica. El nivel local de resistencia a antibióticos y los gérmenes que con mayor frecuencia provocan NAC serán otros datos de importancia que influirán en la decisión.
Suponiendo que se trata de un adulto con antecedentes claros de alergia a betalactámicos y a quinolonas, sin otra patología asociada y con un cuadro clínico leve de NAC, que no requiere ingreso hospitalario, de acuerdo a la documentación revisada, se podría indicar un macrólido o doxicilina.
Una revisión sistemática de la Biblioteca Cochrane, realizada con el objetivo de evaluar la eficacia y seguridad de los diferentes antibióticos en adultos diagnosticados de NAC fue actualizada, en su versión inglesa, en 2014(1). La revisión incluyó 11 ensayos clínicos randomizados (3.352 participantes mayores de 12 años ). Globalmente no hubo diferencias estadísticamente significativas en la eficacia de los diversos antibióticos. Los autores concluyen que la evidencia disponible, derivada de ensayos clínicos, es insuficiente para realizar recomendaciones basadas en la evidencia para la elección de un antibiótico en el tratamiento en los pacientes ambulatorios diagnosticado de NAC. Los datos combinados son limitados, dado el bajo número de estudios en los que se evalúa el mismo tipo de antibiótico. Sin embargo dos estudios encontraron de forma significativa más efectos secundarios con el empleo de cetromicina comparada con claritromicina, y de nemonoxacina cuando se comparó con levofloxacino.
Dos sumarios de evidencia (2,3) y una guía de práctica clínica(4) norteamericana recomiendan, en pacientes diagnosticados de NAC, en los que no se haya utilizado antibióticos en los tres meses previos, y que presentan un cuadro clínico no grave y no requieren ingreso hospitalario, de entrada un macrólido o una tetraciclina.
El sumario inglés de Best Practice(5) o la guía de práctica clínica de NICE(6) indican como tratamiento inicial, si el cuadro no es grave, amoxicilina y si hubiera alergia a penicilina, un macrólido o una tetraciclina.
Una guía de práctica clínica sobre terapia antimicrobiana incluida en GuíaSalud (7) recomienda, si la impresión inicial diagnóstica es de neumonía atípica, un macrólido. Coincide con la guía terapéutica de la semfyc (8), en que si la sospecha etiológica es neumocócica, el antibiótico de elección será amoxicilina (o amoxicilina clavulánico si el paciente es mayor de 65 años y/o hay patologia asociada ). En el caso de alergia a penicilina, las dos guías coinciden en que el tratamiento de elección será levofloxacino; dado que en nuestro medio la resistencia de los macrólidos a neumococo es elevada(8). No hay una indicación clara para cuando, como se plantea en este escenario, hay alergia a penicilina y a quinolonas; pero entre otras opciones terapéuticas que citan ambas guías, estarían la de un macrólido o la doxiciclina.
