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¿Hay evidencia suficiente para indicar el consumo de avena en pacientes celíacos?

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Incluida en el banco de preguntas el 04/10/2017. Temas relacionados: Alergia , Digestivo .

Respuesta

En la búsqueda se han localizado 1 Revisión Sistemática (RS) del 2017, 2 Sumarios de Evidencias (SE) de Uptodate y 4 Guías de Práctica Clínica GPC que hacen recomendaciones con respecto a la posibilidad de incluir la avena en la dieta libre de gluten (DLG) en las personas con enfermedad celíaca (EC). En general señalan que la inclusión de avena en la DLG es controvertida y que si se decide introducir debe hacerse con precaución y con cercana monitorización del paciente.

La RS con meta-análisis,(1) que evalúa  la seguridad de la avena como parte de la DLG en pacientes con EC, señala que la DLG excluye trigo, centeno y cebada; y que la avena puede aumentar el valor nutricional de dicha dieta, pero su inclusión es controvertida. Se identificaron 433 estudios (clínicos y observacionales); 28 fueron elegidos para el análisis. De éstos, 6 fueron ensayos controlados aleatorios (ECAs) y 2 no fueron ensayos controlados aleatorios (661 pacientes), siendo los otros 20 restantes estudios observacionales. Todos los ECAs utilizaron avena pura/no contaminada. El consumo de avena durante 12 meses no afectó los síntomas (diferencia de medias estandarizada en la reducción de las puntuaciones de los síntomas en los pacientes que consumieron y no consumieron avena: -0,22; intervalo de confianza [IC] del 95%, -0,56 a 0,13; P = 0,22); puntuaciones histológicas (riesgo relativo de hallazgos histológicos en pacientes que consumieron avena: 0,24; IC del 95%: 0,01-4,8; P = 0,35), recuento de linfocitos intraepiteliales (diferencia de medias estandarizada: 0,21; IC del 95%: 1,44-1,86), o resultados de pruebas serológicas. Los análisis de subgrupos de adultos versus niños no revelaron diferencias. La calidad general de la evidencia fue considerada baja.
Se concluye que no se encontró evidencia de que añadir avena a una DLG afecte a los síntomas, la histología, la inmunidad o las características serológicas de los pacientes con EC. Sin embargo, hubo pocos estudios para muchos de los objetivos finales, así como una distribución geográfica limitada y baja calidad de evidencia. En consecuencia se señala que se necesitan rigurosos ECAs, doble ciego, controlados con placebo, que usen avena común proveniente de diferentes regiones para establecer conclusiones respecto a la seguridad de su introducción en la DLG.

Los SE de Uptodate sobre el manejo de la EC en niños y en adultos(2,3) informa que la avena pura parece ser tolerada por la mayoría de las personas con EC. Aunque el gluten también se encuentra en la avena, la toxicidad de la avena en la EC está ahora en duda porque algunos estudios sugieren que la harina de avena pura puede ser tolerado sin recidiva de la enfermedad, mientras que otros no:
● Varios ECAs en adultos sugieren que la avena no causó diferencias en el estado nutricional, síntomas o resultados de laboratorio o histológicos después de uno o cinco años.
● Un metaanálisis de 10 estudios concluyó que no hay evidencia concluyente de que el consumo de avena causa daño en la mucosa en pacientes con EC. Entre los 165 pacientes incluidos en los estudios, sólo uno desarrolló cambios histológicos.
● De manera similar, dos ECAs en niños con EC en remisión sugieren que el consumo de avena es tolerado. No hubo diferencias significativas en los marcadores clínicos, histológicos o bioquímicos de la actividad de la enfermedad durante el seguimiento a largo plazo.
● En un estudio, con 52 adultos con EC en remisión y 40 con EC recién diagnosticada fueron asignados aleatoriamente a una DLG sin avena o una DLG con un consumo diario total de 50 a 70 g de avena. Al final de un año, no se observó diferencia significativa en el estado nutricional, los síntomas, las medidas de laboratorio o histológicas entre los dos grupos. Después de 6 a 12 meses de seguimiento, la tasa de desaparición de los anticuerpos gliadina y reticulina y la disminución de los linfocitos intraepiteliales fueron similares en los dos grupos. Un informe de seguimiento sugirió que la capacidad de tolerar la avena persistió durante al menos cinco años en la mayoría de los pacientes.
● En otro ECA, hubo conclusiones algo diferentes. En el participaron 39 adultos que fueron asignados aleatoriamente a una DLG con 50 g de productos que contenían avena diariamente o una DLG sin avena durante un año. Las puntuaciones de calidad de vida fueron similares entre los grupos y no hubo diferencias significativas en la estructura de las vellosidades de las biopsias del intestino delgado. Sin embargo, los pacientes que consumían avena tenían significativamente más síntomas gastrointestinales (incluyendo diarrea y estreñimiento) y tenían una densidad significativamente mayor de linfocitos intraepiteliales.
Entre las recomendaciones de los SE se señala que la DLG requiere estricta evitación de trigo, centeno y cebada. Pero la inclusión segura de productos de avena en la DLG es controvertida. Para pacientes con enfermedad leve o en remisión, sugiere limitar el consumo de avena a 50-60 g/día (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables). Estos pacientes deben ser seguidos cuidadosamente para detectar una posible recurrencia de la enfermedad, clínica o serológica, después de reintroducir la avena. Para los pacientes con enfermedad grave, sugiere evitar la avena por completo (Grado de recomendación 2C).

Cuatro GPC para el diagnóstico y manejo de la EC hacen las siguientes recomendaciones:

Una GPC(4) indica que la avena no es tóxica en más del 95% de los pacientes con EC, pero hay un pequeño subgrupo (<5%) en los que la avena no es segura. Además, en algunos países existe renuencia a aconsejar el uso liberal de la avena, debido a las dificultades para garantizar que la avena disponible comercialmente esté libre de contaminación con otros granos.

Otra GPC(5) señala que aunque la avena pura parece ser tolerada con seguridad por la mayoría de las personas con EC, debe introducirse en la dieta con precaución y los pacientes deben ser monitorizados de cerca para detectar evidencia de reacción adversa (Recomendación Fuerte, Nivel Moderado de Evidencia).(*)

Otra GPC de la British Society of Gastroenterology(6) indica que, originalmente, la avena también se evitó en la DLG, aunque anterior investigación indicaba que la avena no contaminada por el gluten es probablemente segura para los pacientes con EC. Esto es importante porque la avena contiene fibra soluble, es capaz de bajar la glucosa en la sangre y atenuar la respuesta de la insulina. La aparición de síntomas relacionados con la introducción de la avena puede ser debido a la contaminación cruzada. También un pequeño porcentaje de pacientes con EC puede ser sensible a la avena y desarrollar síntomas o incluso daño a la mucosa. Los pacientes pueden comenzar tomando avena sin gluten en el momento del diagnóstico. (Grado de Recomendación D)(*)

La cuarta GPC (2015)(7) señala que hay que explicar a las personas con EC (y a sus familiares o cuidadores, cuando proceda) que:
● Pueden optar por incluir la avena sin gluten en su dieta en cualquier etapa y
● Se valorará si continúan comiendo avena sin gluten dependiendo de su respuesta inmunológica, clínica o histológica.

*Ver en texto completo del documento.

Referencias (7):

  1. Pinto-Sánchez MI, Causada-Calo N, Bercik P, Ford AC, Murray JA, Armstrong D, Semrad C, Kupfer SS, Alaedini A, Moayyedi P, Leffler DA, Verdú EF, Green P. Safety of Adding Oats to a Gluten-Free Diet for Patients With Celiac Disease: Systematic Review and Meta-analysis of Clinical and Observational Studies. Gastroenterology. 2017 Aug;153(2):395-409.e3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28431885 [Resumen] [Consulta: 04/10/2017]
  2. Ivor D Hill. Management of celiac disease in children. This topic last updated: Nov 28, 2016. In: Uptodate, B UK Li (ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  3. Paul J Ciclitira. Management of celiac disease in adults. This topic last updated: Jul 05, 2017.In: Uptodate, J Thomas Lamont (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  4. World Gastroenterology Organisation global guidelines: celiac disease. NGC:010047. 2005 Feb (Revised 2012 Apr) [Texto Completo] [Consulta: 04/10/2017]
  5. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease. NGC:009835. 2013 May [Texto Completo] [Consulta: 04/10/2017]
  6. Ludvigsson JF, et al. Diagnosis and management of adult coeliac disease: guidelines from the British Society of Gastroenterology. Gut 2014; 0:1–20. [Texto Completo] [Consulta: 04/10/2017]
  7. Coeliac disease: recognition, assessment and management. NGC:010797. 2009 May (revised 2015 Sep 2). [Texto Completo] [Consulta: 04/10/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 1 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Hay evidencia suficiente para indicar el consumo de avena en pacientes celíacos? Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=21976&idsec=453

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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