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Indicación de corticoides en pacientes con sepsis.

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Incluida en el banco de preguntas el 05/12/2017. Temas relacionados: Enfermedades Infecciosas , Urgencias/Emergencias .

Respuesta

En base a evidencia de baja calidad (debido a las limitaciones metodológicas y la heterogeneidad de los estudios realizados y las inconsistencias en sus resultados), los documentos revisados sugieren el uso de bajas dosis de corticoides (habitualmente 200 mg/día de hidrocortisona en infusión intravenosa [IV] continua) solo en pacientes (adultos) con shock séptico en los cuales no se consigue la estabilidad hemodinámica con fluidoterapia y tratamiento vasopresor.

En 2015 se publicó la actualización de una revisión sistemática de la Cochrane(1) realizada con el objetivo de evaluar los efectos de los corticosteroides sobre la mortalidad al mes en los pacientes con sepsis, y examinar si la dosis y la duración de los corticosteroides influían en la respuesta clínica del paciente.

Esta revisión incluyó un total de 33 ensayos controlados aleatorios (4.268 pacientes hospitalizados con sepsis). Trece de los ensayos incluían a niños, y los 30 ensayos restantes incluyeron solo a pacientes adultos. Los corticosteroides se compararon con placebo salvo en 5 ensayos en los que se compararon con la terapia estándar. Veintitrés de los 33 ensayos tuvieron bajo riesgo de sesgo de selección, 22 tuvieron bajo riesgo de sesgo de realización y detección, 27 tuvieron bajo riesgo de sesgo de desgaste y 14 tuvieron bajo riesgo de informe selectivo. Además, 10 de 33 ensayos fueron financiados por una compañía farmacéutica, 13 fueron financiados por organizaciones públicas o recibieron fondos caritativos y 10 no indicaron ninguna fuente de financiamiento.

La revisión informa que los corticosteroides redujeron el riesgo de muerte a los 28 días en un 13% (27 ensayos; n = 3.176; cociente de riesgos [CR] 0,87; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,00; p = 0,05). Los corticosteroides redujeron tanto la tasa de mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (13 ensayos; CR 0,82; IC 95%: 0,68 a 1,00; p = 0,04) como la tasa de mortalidad hospitalaria (17 ensayos; CR 0,85; IC 95%: 0,73 a 0,98; p = 0,03). La revisión encontró que los beneficios de supervivencia dependían de la dosis de corticosteroides y de la duración del tratamiento: mejores resultados con un ciclo prolongado de corticosteroides a dosis baja  (menos de 400 mg de hidrocortisona o equivalente por día durante tres o más días). Los corticosteroides aumentaron la proporción de reversión del shock séptico a los siete días (12 ensayos; CR 1,31; IC 95%: 1,14 a 1,51; p = 0,0001) y a los 28 días (7 ensayos; n = 1013; CR 1,11; IC 95%: 1,02 a 1,21; p = 0,01) y redujeron la puntuación EIOS (puntuación de evaluación de insuficiencia orgánica secuencial) a los siete días (8 ensayos; diferencia de medias [DM] -1,53; IC 95%: -2,04 a -1,03; p < 0,00001), así como la duración de la estancia hospitalaria de los supervivientes en la unidad de cuidados intensivos (10 ensayos; DM -2,19; IC 95%: -3,93 a -0,46; p = 0,01), sin provocar hemorragia gastroduodenal (19 ensayos; CR 1,24; IC 95%: 0, 92 a 1,67; p = 0,15), sobreinfección (19 ensayos; CR 1,02; IC 95%: 0,87 a 1,20; p = 0,81) o debilidad neuromuscular (3 ensayos; CR 0,62; IC 95%: 0,21 a 1,88; p = 0,40). Los corticosteroides aumentaron el riesgo de hiperglucemia (13 ensayos; CR 1,26; IC 95%: 1,16 a 1,37; p < 0,00001) e hipernatremia (3 ensayos; CR 1,64; IC 95%: 1,28 a 2,09; p < 0,0001).

Se encontraron datos escasos que no permitieron establecer conclusiones sobre los efectos de los corticosteroides en los niños con sepsis.

Respecto a la calidad de la evidencia que proporciona la revisión, los autores juzgan que la calidad de la evidencia de mortalidad a los 28 días es baja debido a la imprecisión (el intervalo de confianza del resultado estadístico se acercó a ningún cambio) y la inconsistencia entre los ensayos (con diferencias en las poblaciones de estudio y con diferencias en la dosis y la duración del tratamiento, y el uso de intervenciones adicionales). La calidad de la evidencia de mortalidad a los 28 días en el subgrupo que recibió corticosteroides en dosis bajas disminuyó de alta a moderada debido a que uno de los dos ensayos más grandes donde se evaluó un ciclo prolongado de corticosteroides en dosis bajas no informó beneficio de supervivencia.

En otra revisión sistemática de 2015(2) con una búsqueda más prolongada en el tiempo se incluyeron 35 ensayos clínicos que aleatorizaron a 4.682 pacientes > 18 años con sepsis (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave o shock séptico) a recibir tratamiento con corticoides o a placebo/no intervención. Todos los ensayos, excepto dos, tuvieron un alto riesgo de sesgo. Catorce ensayos evaluaron una dosis alta de esteroides (> 500 mg de hidrocortisona o esteroides equivalentes) y 21 ensayos utilizaron esteroides a dosis bajas (≤ 500 mg de hidrocortisona o equivalentes); la duración del tratamiento con esteroides varió entre una sola dosis y 8 semanas.

Al analizar los resultados no se encontraron efectos estadísticamente significativos para ninguna dosis de esteroides versus placebo o ninguna intervención sobre la mortalidad en el seguimiento máximo (riesgo relativo [RR] 0,89; IC 95% 0,79-1,01). Los dos ensayos con bajo riesgo de sesgo tampoco mostraron diferencias estadísticamente significativas (RR 0,38; IC 95%: 0,06-2,42). Se obtuvieron resultados similares en subgrupos de ensayos estratificados de acuerdo con dosis altas (> 500 mg; 2.624 pacientes) o bajas (≤ 500 mg; 2.058 pacientes) de hidrocortisona (o equivalente) (RR 0,87; IC 95%: 0,70–1,07 y RR 0,90; IC 95%: 0,77–1,05, respectivamente). Tampoco hubo efectos estadísticamente significativos sobre los eventos adversos graves distintos de la mortalidad (RR 1,02; IC  95%: 0,92–1,15). Los efectos no variaron de acuerdo con el grado de sepsis.

En cuanto a las recomendaciones sobre el uso de corticoides en el paciente con sepsis que aportan guías de práctica clínica (GPC)(3,4) y sumarios de evidencia(5-8) destacamos que:

Los autores de la actualización de 2017 de la GPC internacional sobre el manejo de la sepsis y el shock séptico(3), establecen que, en ausencia de evidencia convincente de beneficio, se sugiere no usar hidrocortisona IV para tratar pacientes con shock séptico si la reanimación con líquidos es adecuada y la terapia con vasopresores pueden restaurar la estabilidad hemodinámica. Si esto no es posible, se sugiere usar hidrocortisona IV a una dosis de 200 mg/día (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)*.

En una GPC anterior(4) se especificaba que:

  • Los corticosteroides no deberían administrarse para el tratamiento de la sepsis en ausencia de shock. (Grado de recomendación 1D)*
  • Se sugiere no usar hidrocortisona IV para tratar pacientes adultos con shock séptico si la reanimación con líquidos es adecuada y la terapia con vasopresores pueden restaurar la estabilidad hemodinámica. En caso de que esto sea no alcanzable, se sugiere usar hidrocortisona IV en una dosis total de 200 mg/día. (Grado de recomendación 2C)*
  • En pacientes tratados, se sugiere que la hidrocortisona se vaya disminuyendo cuando los vasopresores ya no sean necesarios. (Grado de recomendación 2D)*
  • Cuando se administra hidrocortisona a dosis bajas, se sugiere que se debería utilizar una infusión continua en lugar la administración en bolo repetitiva. (Grado de recomendación 2D)*

En un sumario de evidencia de Uptodate sobre el tratamiento con glucocorticoides en pacientes con shock séptico(5) se revisa la evidencia publicada y se concluye al respecto que:

  • En pacientes sin shock o en pacientes con shock séptico menos grave (definidos como aquellos en quienes la reanimación con líquidos y la terapia vasopresora han restaurado la estabilidad hemodinámica), la terapia con corticosteroides no parece ser beneficiosa.
  • Algunos estudios sugieren que la terapia con glucocorticoides es más probable que sea beneficiosa en pacientes con shock séptico severo (definido como presión arterial sistólica <90 mmHg durante más de una hora a pesar de la resucitación con líquidos adecuada y la administración de vasopresores). Todavía se desconoce si existen o no subgrupos de pacientes con shock séptico que podrían beneficiarse de la terapia con glucocorticoides.

Sobre el manejo el sumario propone que:

  • Se sugiere que el tratamiento con glucocorticoides IV (por ejemplo, hidrocortisona de 200-300 mg/día) se administre a pacientes adultos con shock séptico severo (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonables).
  • Se sugiere que no se administre terapia con glucocorticoides a pacientes sin shock, o pacientes con shock séptico menos grave (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias).
  • Por lo general, los autores administran hidrocortisona durante 5-7 días y se reduce progresivamente la dosis en base a la respuesta clínica.

Los sumarios de evidencia de Dynamed Plus(6,7) y Best Practice(8) igualmente consideran el uso de corticoides sólo en pacientes con shock séptico en los que no se consigue la estabilidad hemodinámica con la reanimación con fluidoterapia y el soporte vasopresor. En Dynamed se describe como dosis a utilizar hidrocortisona IV, 200 mg/día en infusión continua.

Por último comentar que encontramos registrada en la base de datos PROSPERO (“International prospective register of systematic reviews”) el protocolo de una revisión sistemática y metanálisis(9) que se plantea examinar el uso de los corticosteroides en pacientes críticos con sepsis y propone como variable de resultado principal la mortalidad a los 90 días.

* Ver en el texto completo del documento.

Referencias (9):

  1. Annane D, Bellissant E, Bollaert P, Briegel J, Keh D, Kupfer Y. Corticosteroides para el tratamiento de la sepsis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015 Issue 12. Art. No.: CD002243. DOI: 10.1002/14651858.CD002243 [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2017]
  2. Volbeda M, Wetterslev J, Gluud C, Zijlstra JG, van der Horst IC, Keus F. Glucocorticosteroids for sepsis: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. Intensive Care Med. 2015 Jul;41(7):1220-34. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2017]
  3. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, Kumar A, Sevransky JE, Sprung CL, Nunnally ME, Rochwerg B, Rubenfeld GD, Angus DC, Annane D, Beale RJ, Bellinghan GJ, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith C, De Backer DP, French CJ, Fujishima S, Gerlach H, Hidalgo JL, Hollenberg SM, Jones AE, Karnad DR, Kleinpell RM, Koh Y, Lisboa TC, Machado FR, Marini JJ, Marshall JC, Mazuski JE, McIntyre LA, McLean AS, Mehta S, Moreno RP, Myburgh J, Navalesi P, Nishida O, Osborn TM, Perner A, Plunkett CM, Ranieri M, Schorr CA, Seckel MA, Seymour CW, Shieh L, Shukri KA, Simpson SQ, Singer M, Thompson BT, Townsend SR, Van der Poll T, Vincent JL, Wiersinga WJ, Zimmerman JL, Dellinger RP. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017 Mar;45(3):486-552. [Resumen] [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2017]
  4. Sepsis Management. National Clinical Guideline No. 6.Department of Health of Ireland (An Roinn Sláinte), accredited by United Kingdom National Institute for Health and Care Excellence. November 2014. [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2017]
  5. Kaufman DA, Mancebo J. Glucocorticoid therapy in septic shock. This topic last updated: Oct 18, 2016. In: Uptodate, Polly E Parsons (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2017.
  6. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 115805, Sepsis in adults; [updated 2017 Jul 28, cited 2017 Dec 05]; [about 26 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=115805. Registration and login required.
  7. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 316889, Sepsis treatment in adults; [updated 2017 Nov 10, cited 2017 Dec 05]; [about 48 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=316889. Registration and login required.
  8. Sepsis in adults. BMJ Best Practice. Last updated: Jun 06, 2017. (Consultado en http://bestpractice.bmj.com)
  9. Corticosteroids in sepsis: an updated systematic review and meta-analysis. PROSPERO 2017. [Texto Completo] [Consulta: 05/12/2017]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Información para pacientes: 0 referencia
  8. Protocolo: 1 referencia

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Indicación de corticoides en pacientes con sepsis. Murciasalud, 2017. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=22081&idsec=453

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