Para definir la terapia y el pronóstico en esta situación clínica, haría falta tener en cuenta si: la trombosis venosa es completa, o de una rama de la vena central de la retina; si hay afectación macular, y/o si hay proceso de neovascularización. En el caso de que no estén presentes estas complicaciones hay acuerdo, en los sumarios y guías revisadas, en realizar una evaluación de los posibles factores de riesgo cardiovascular y un seguimiento estrecho.
La lectura de sumarios(1,2,3,4) y guías de práctica clínica(5,6) confirma que hay recomendaciones basadas en resultados de ensayos clinicos controlados, variando su indicación en función de la situación clínica, para la coagulación con láser y para la aplicación intravítreo de agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular (anti-VEGF) y de corticoides.
En la atención a un paciente diagnosticado de trombosis venosa central retiniana (TVCR), antes de tomar decisiones terapéuticas, es necesario diferenciar con los datos clínicos y de exploraciones complementarias, si:
- La trombosis es completa o de una rama.
- Presenta características de origen isquémico o no isquémico(5,6).
- Hay presente edema macular.
- Se ha iniciado el proceso de neovascularización.
Si la paciente no presentara ni edema macular, ni neovascularizacion asociada, hay coincidencia en que, además del estudio de factores de riesgo cardiovascular, sería necesaria observación y vigilancia estrecha por si aparecieran estas complicaciones posteriormente. El documento de consenso europeo(6) señala, que si hay de entrada una afectación importante de la agudeza visual lo mas probable es que exista, o se desarrolle más adelante, un edema macular, que requerirá un tratamiento activo; recomendando una vigilancia y un seguimiento muy estrecho durante varios meses.
Tres opciones terapéuticas se han valorado para esta situación clínica concreta; aunque no hay evidencias sólidas para ninguna de ellas:
- La indicación de antiagregantes o anticoagulantes: Los estudios realizados son de tamaño pequeño y de resultados limitados; siendo insuficiente la evidencia para establecer recomendaciones. La decisión de antiagregar o anticoagular deberá realizarse en función de la evaluación pormenorizada de la presencia de factores de riesgo cardiovascular.
- Sobre la hemodilución, el consenso europeo(6) indica que hay una ligera evidencia a favor de su utilización en etapas precoces, aunque los ensayos son muy heterogéneos, estando contraindicado en el caso de diabetes.
- Pentoxifilina oral: solo hay publicado un pequeño ensayo randomizado, que compara con placebo, en 18 pacientes con un seguimiento de 4 semanas(7). Aunque describe una mejoría significativa de la medición del flujo arterial en el grupo de pentoxifilina, el número de casos tan pequeño, el corto seguimiento y la ausencia de variables de resultado de tipo clínico, hacen que la evidencia sea insuficiente para recomendar su empleo rutinario.
En relación al pronóstico, cuando al agudeza visual está afectada al inicio del diagnóstico de TVCR, el pronóstico no es bueno y el 80% de los pacientes no recuperan la agudeza visual pasados varios meses(6).
