En la guía de práctica clínica (GPC) española sobre el manejo de la hipertensión de 2007(1) se planteaba la cuestión de cuál es el tratamiento de elección en el hipertenso que ha sufrido un accidente cerebrovascular y se establecía como recomendación que “La combinación de indapamida con perindopril es adecuada para el tratamiento del hipertenso con ACV previo” (grado de recomendación A)*, en base a los resultados de un ensayo clínico aleatorio (ECA)(2) (estudio PROGRESS) publicado en 2001 en el cual la terapia combinada con perindopril más indapamida redujo la presión arterial (PA) 12/5 mm Hg y el riesgo de ictus en un 43% (mientras que la monoterapia con perindopril redujo la presión arterial 5/3 mmHg y no produjo ninguna reducción apreciable en el riesgo de accidente cerebrovascular).
Sin embargo, en GPCs(3,4) más recientes que abordan el manejo de las cifras de PA elevada en pacientes con antecedentes de enfermedad cerebrovascular (ECV), aunque mantienen que la combinación de un diurético y un inhibidor de enzima convertidora de la angiotensina (IECA) es el tratamiento de elección no describen que una determinada combinación de principios activos sea de elección frente a otra. Una de las GPC(5) consultadas considera incluso que cualquier asociación farmacológica puede estar recomendada si baja la PA de forma efectiva.
No se han localizado otros ensayos clínicos aleatorios en los que se compare la efectividad de diferentes combinaciones de fármacos IECA/diurético tiazida en el manejo de la HTA en pacientes con ECV previa.
En las recomendaciones de 2014 del “Canadian Hypertension Education Program (CHEP)“(3) se indica que, para el manejo de las cifras de tensión arterial tras un accidente cerebrovascular agudo es de elección el tratamiento con una combinación de IECAs/diurético (Grado de recomendación B)*.
En la GPC de la “American Heart Association” y la “American Stroke Association”(4) sobre la prevención del ictus en pacientes con antecedentes de ECV se indica que
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El régimen óptimo de fármacos para alcanzar el nivel recomendado de reducción de la PA es incierto ya que las comparaciones directas entre los diferentes regímenes son limitadas. Los datos disponibles indican que los diuréticos o la combinación de diuréticos y un IECA es útil (Clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*.
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La elección de los fármacos y los objetivos específicos debe ser individualizada sobre la base de propiedades farmacológicas, mecanismo de acción, y las características específicas de los pacientes (por ejemplo, enfermedad oclusiva cerebrovascular extracraneal, insuficiencia renal, enfermedad cardiaca o diabetes) que pueden orientar sobre cuáles son los agentes específicos indicados (Clase de recomendación IIa; Nivel de evidencia B)*.
Por su parte, en la GPC sobre el manejo de la hipertensión de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2013(5) se señala que todos los regímenes farmacológicos para la prevención del ictus están recomendados siempre que la presión arterial se reduzca eficazmente (clase de recomendación I; nivel de evidencia A)*.
No obstante comentar que, a diferencia de las guías referenciadas, en un sumario de evidencia de Uptodate(6) se sugiere como tratamiento de elección para la prevención secundaria del ictus o del accidente isquémico transitorio, la combinación de un IECA y más un bloqueante dihidropiridínico de los canales de calcio de acción prolongada en lugar de un diurético (si el paciente los puede tolerar y no tiene una contraindicación para el uso de estos fármacos y no tiene una indicación específica para la utilización de otro tipo de medicamentos antihipertensivos). Basan esta recomendación en los resultados de otro ECA de 2008(7), el estudio ACCOMPLISH: 11506 pacientes con hipertensión en alto riesgo de eventos cardiovasculares (incluido ictus) se aleatorizaron a recibir tratamiento con benazepril más amlodipino o benazepril más hidroclorotiazida. El ensayo se terminó antes de tiempo, después de un seguimiento medio de 36 meses, debido a peores resultados en el grupo de hidroclorotiazida que superó el límite de parada especificado de antemano. Benazepril más amlodipino, en comparación con benazepril más hidroclorotiazida, redujo significativamente la incidencia de la variable principal (muerte por evento cardiovascular o por complicaciones cardiovasculares): 9,6% (552 eventos) frente a 11,8% (679 eventos), lo que representa una reducción del riesgo absoluto con la terapia benazepril amlodipino del 2,2% y una reducción del riesgo relativo del 19,6 % (razón de riesgo: 0,80; intervalo de confianza del 95% [IC]: 0,72 a 0,90; p <0,001).
