La revisión de recientes guías de práctica clínica (GPC)(1-4) y sumarios de evidencia(5-8) que abordan el manejo agudo del paciente con ictus, no revisan la situación clínica en la que el paciente que padece el proceso patológico es una mujer gestante.
No obstante, atendiendo a la información que aportan estos documentos y otras GPC(9-14) y sumarios de evidencia(15,16) sobre el tratamiento de la hipertensión (HTA) o la atención a los trastornos hipertensivos que ocurren en el embarazo, consideramos que para el control agudo de cifras elevadas de tensión arterial (TA) detectadas en una embarazada con clínica compatible con un ictus (y en ausencia de pre-eclampsia/eclampsia), el fármaco de elección sería el labetalol, vía intravenosa, teniendo en cuenta que, en general, se recomienda el tratamiento farmacológico de la HTA durante el embarazo cuando las cifras de presión arterial sistólica (PAS) son ≥160 mmHg o las de presión arterial sistólica (PAD) son ≥110 mmHg.
Otros fármacos mencionados para el manejo de esta situación aguda serían la hidralazina parenteral y el nifedipino oral de acción corta.
Las cifras de TA se deberían mantener en valores < 160 mmHg de PAS y < 110 mmHg de PAD, sin que se encuentre mención un umbral mínimo recomendado en esta situación clínica.
De las GPC(1-4) y sumarios de evidencia(5-8) sobre el manejo agudo del ictus que han sido consultados se extraen las siguientes consideraciones:
- No hay evidencia consistente que permita establecer las cifras objetivo de TA ideales y las recomendaciones se basan en el consenso de expertos.
- Se deben evitar caídas bruscas de las cifras de TA. La disminución rápida o excesiva de la presión arterial puede exacerbar la isquemia existente o puede inducir isquemia.
- En pacientes con ictus isquémico candidatos a tratamiento trombolítico las cifras de TA deben mantenerse por debajo de 180/105 mmHg.
- En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no candidatos a tratamiento trombolítico se tratarán las cifras de TA extremas (PAS > 220 mmHg o PAD > 120 mmHg).
- En pacientes con hemorragia intracerebral aguda se tratarán cifras de PAS > 200 mmHg.
- Entre los fármacos catalogados como de primera (tanto para ictus isquémico como hemorrágico) se encuentra el labetalol (intravenoso).
[Cabe señalar que en las guías para el manejo, intrahospitalario o en Atención Primaria, del paciente que ha sufrido un ictus publicadas por el Servicio Murciano de Salud(17,18), se indica tratar la cifras de TA en caso de que estas sean ≥ 210/120 mmHg. El tratamiento indicado en estos casos es captopril oral o labetalol intravenoso].
Centrándonos en el caso de una mujer gestante:
Un sumario de evidencia de Uptodate(19) sobre los trastornos cerebrovasculares que complican el embarazo habla del manejo de la TA en la mujer gestante pero en el contexto de pre-eclampsia/eclampsia y síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas) sugiriendo iniciar tratamiento antihipertensivo cuando la PAS es ≥150 mmHg y la PAD ≥100 mmHg. Similar información encontramos en el sumario de evidencia sobre el tratamiento de la HTA en la embarazada(15) donde además se indica que se iniciaría tratamiento con cifras más bajas en mujeres jóvenes cuyas cifras basales de TA eran bajas (menos de 90/75 mmHg) y en aquellas con síntomas que pueden ser atribuibles a la TA elevada (por ejemplo, dolor de cabeza, trastornos visuales, molestias en el pecho).
Sin embargo, en otras GPC(9-14) y sumarios de evidencia(16) sobre la HTA en el embarazo se recomienda el tratamiento de la HTA cuando la PAS es ≥160 mm Hg (o incluso ≥170 mm Hg(13)) o la PAD es ≥110 mm Hg. Los documentos coinciden en recomendar para el tratamiento agudo de la HTA severa el labetalol intravenoso (otras opciones serían la hidralazina intravenosa o el nifedipino oral).
