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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Digestivo . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Manejo del paciente con prurito asociado a colestasis intrahepática. La pregunta original del usuario era "Paciente con colestasis intrahepática y prurito intenso. ¿Qué opciones de tratamiento farmacológico hay para el tratamiento del prurito?."

En base a la información que aportan dos sumarios de evidencia recientemente actualizados(1,2) y dos guías de práctica clínica (GPC)(3,4), hay diversas opciones de tratamiento farmacológico para el prurito asociado a colestasis y la elección de una u otra dependerá de la patología subyacente, la gravedad del prurito y las características del paciente (por ejemplo, paciente con colestasis asociada a la gestación):

El sumario de evidencia de Uptodate(1) sobre el prurito asociado con colestasis indica, respecto a su manejo que:

  • El tratamiento de elección para el prurito relacionado con colestasis es la corrección de la enfermedad hepatobiliar subyacente, cuando sea posible. El tratamiento específico dependerá de la causa de la colestasis.

  • Si la enfermedad hepatobiliar subyacente no se puede corregir, el tratamiento estará dirigido al manejo sintomático del propio prurito y la elección de dicho tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas y de la enfermedad subyacente:

    • Para el prurito leve, se sugiere adoptar medidas generales tales como baños calientes y emolientes; la asociación de antihistamínicos también puede ser útil, especialmente en pacientes con insomnio (Grado de recomendación 2C: recomendación muy débil; otras alternativas pueden ser igualmente razonable).
    • En pacientes con prurito de moderado a severo que no tienen colangitis biliar primaria o colestasis intrahepática del embarazo, se sugiere el tratamiento con un secuestrador de ácidos biliares como colestiramina (dosis total diaria de 4 a 16 gramos) o colestipol (Grado de recomendación 2B: recomendación débil; enfoques alternativos pueden ser mejores para algunos pacientes en algunas circunstancias). En los pacientes que no responden o no toleran un secuestrador de ácidos biliares, se plantea el siguiente enfoque terapéutico (Grado de recomendación 2C):
      • En primer lugar, cambiar a rifampicina (de 150 a 300 mg dos veces al día).
      • Si los síntomas persisten, cambiar a un antagonista opioide, como la naltrexona (12,5 a 50 mg/día). Los antagonistas opiáceos no deben utilizarse en pacientes que reciben medicamentos que contienen opioides o en pacientes con hepatitis aguda, insuficiencia hepática o disfunción hepática grave.
      • El cambio a sertralina (75 a 100 mg al día) o fenobarbital (90 mg) a la hora de acostarse puede ser valorado si fallan las otras medidas.
    • En pacientes con colangitis biliar primaria y prurito de moderado a severo, se sugiere tratamiento con un secuestrador de ácidos biliares en lugar de la utilización de un medicamento alternativo (como rifampicina o un antagonista opioide) (Grado de recomendación 2B). También se recomienda el tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC), en adición a la colestiramina, en lugar de tratar únicamente con un secuestrador de ácidos biliares (Grado de recomendación 1A: recomendación fuerte; aplicable a la mayoría de los pacientes en la mayoría de los casos sin reserva). Comentan iniciar el tratamiento con una dosis baja de AUDC (por ejemplo, de 200 a 300 mg al día) y en los siguientes semanas aumentar gradualmente la dosis a 13-15 mg/kg por día (dividida en dos o tres dosis). Los fármacos secuestradores de ácidos biliares deben administrarse de dos a cuatro horas antes o después de la ingestión del AUDC.
    • En las mujeres con colestasis intrahepática del embarazo y prurito de moderado a severo, se sugiere el tratamiento con AUDC (Grado de recomendación 2B). El AUDC ha sido estudiado en mujeres con colestasis intrahepática del embarazo y ha mostrado ser bien tolerado y seguro. Su uso se ha asociado con el alivio o prurito, disminución de los niveles de ácidos biliares endógenos, normalización de los niveles de alanina aminotransferasa, y la mejora de los resultados fetales.
    • En el supuesto de fracaso de los tratamientos médicos y prurito severo, el trasplante de hígado puede ser la única terapia eficaz.

El sumario de evidencia de Dynamed(2) propone como enfoque terapéutico:

  • Para la colestasis intrahepática del embarazo (en base a las recomendaciones de la GPC del “Royal College of Obstetricians and Gynaecologists” de 2011 sobre la colestasis obstétrica(3)):
    • El tratamiento de primera línea es el AUDC, que se ha demostrado que mejora el prurito y la función hepática.

    • Entre las terapias de segunda línea se incluyen rifampicina, colestiramina, antihistamínicos (como difenhidramina o hidroxicina), y los emolientes tópicos (tales como crema acuosa de mentol al 2%  o loción de calamina).

  • Para otros pacientes con prurito asociado a colestasis las recomendaciones (en base a la GPC de la “European Association for the Study of the Liver”(4)) son:
    • Si hay una obstrucción del conducto biliar, considerar un corrección específica endoscópic , radiológica, o quirúrgica.
    • El tratamiento de primera línea médico es la colestiramina, 4 g por vía oral hasta 4 veces al día u otras resinas (recomendación débil [GRADE]).
    • El tratamiento de segunda línea es la rifampicina 150 mg por vía oral; puede aumentarse hasta un máximo de 600 mg / día (recomendación débil [GRADE]).
    • El tratamiento de tercera línea es la naltrexona (50 mg/día por vía oral empezando con 25 mg); sólo si hay una falta  de eficacia probada, intolerancia, o hay efectos secundarios con colestiramina, u otras resinas ,y rifampicina (recomendación débil [GRADE]).
    • El tratamiento de cuarta línea es la sertralina, si el paciente es resistente a los tratamientos anteriores (recomendación débil [GRADE]).
    • Si el paciente es resistente a todas las medidas anteriores, considerar el tratamiento con fármacos con evidencia de eficacia anecdótica (como la gabapentina y cimetidina) o la derivación a centros especializados para la consideración de los enfoques más invasivos (recomendación débil [GRADE]).
    • El trasplante de hígado es eficaz, pero sólo debe considerarse cuando todas las intervenciones disponibles han demostrado ser ineficaces (recomendación débil [GRADE]).

Referencias (4):

  1. Poupon R, Chopra S. Pruritus associated with cholestasis. This topic last updated: Jan 07, 2016. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2016.
  2. DynaMed Plus [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. 906262, Cholestatic pruritus; [updated 2016 Jan 13, cited 2016 Apr 20]; [about 12 screens]. Available from http://www.dynamed.com/login.aspx?direct=true&site=DynaMed&id=906262. Registration and login required.
  3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Obstetric cholestasis. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG); 2011 Apr. [http://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/GTG43obstetriccholestasis.pdf] [Consulta: 20/04/2016]
  4. Management of extrahepatic manifestations. In: Management of Cholestatic Liver Diseases. European Association for the Study of the Liver (EASL), 2009. [http://www.easl.eu/research/our-contributions/clinical-practice-guidelines/detail/management-of-cholestatic-liver-diseases/report/11] [Consulta: 20/04/2016]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Manejo del paciente con prurito asociado a colestasis intrahepática. Murciasalud, 2016. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/21092

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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