Se aborda esta cuestión en una pregunta incluida en el Banco de Preevid en 2017 (ver abajo). Se ha procedido a actualizar la búsqueda de información y, centrándonos en los documentos de más reciente publicación, se concluye que el ácido ursodeoxicólico (AUDC) reduce significativamente el riesgo de cálculos biliares tanto asintomáticos como sintomáticos después de la cirugía bariátrica. En general, se sugiere el uso de una dosis de 500-600 mg/día de AUDC durante 6 meses tras la cirugía.
El uso de AUDC en el posoperatorio de una cirugía bariátrica para la prevención del riesgo de cálculos biliares se recomienda en guías de práctic clínica (GPC) de reciente publicación y/o actualización:
- Entre las recomendaciones de la GPC de 2023 de la “European Society for Clinical Nutrition and Metabolism” y la “United European Gastroenterology” sobre el cuidado de la obesidad en pacientes con enfermedades gastrointestinales y hepáticas(1), se encuentra que se prescribirá AUDC para prevenir la formación de cálculos biliares en pacientes sometidos a intervenciones de reducción de peso (estilo de vida y dieta, endoscopia y cirugía). (Grado de recomendación A, consenso fuerte 96%)*
- La GPC ERAS® (“Enhanced Recovery After Surgery”) para el manejo perioperatorio del paciente sometido a cirugía bariátrica(2) aporta como recomendación que, para la prevención de cálculos biliares, se debería considerar el uso de AUDC durante 6 meses después de la cirugía bariátrica, en pacientes sin cálculos biliares en el momento de la cirugía. (Nivel de evidencia moderado, grado de recomendación fuerte)*
- Y en otra GPC publicada por varias sociedades científicas americanas en 2020(3) se recomendaba (en pacientes que se someten a bypass gástrico en Y de Roux (BGYR), gastrectomía vertical (GV) o derivación biliopancreática con cruce duodenal), la administración oral de ácido AUDC: 500 mg una vez al día en caso de GV y 300 mg dos veces al día para BGYR o derivación biliopancreática con cruce duodenal. (Grado de recomendación A; nivel de evidencia 1)*
También los sumarios de evidencia consultados(4-8) incluyen el uso de AUDC como medida a adoptar en el posoperatorio de pacientes sometidos a cirugía bariátrica con el objetivo de prevenir el riesgo de litiasis biliar.
En cuanto a su efectividad, un metanálisis publicado en diciembre de 2023(9) incluyó 14 catorce ensayos clínicos aleatorios (ECA) que evaluaron el uso profiláctico de AUDC para la prevención de la formación de cálculos biliares tras cirugía bariátrica (diferentes procedimientos incluyendo BGYR, GV, gastroplastia vertical con banda o, banda gástrica ajustable). Los estudios contaron con un total de 3.619 pacientes de los cuales 2.292 recibieron AUDC y 1.327 constituyeron el grupo control. La dosis de AUDC varió entre los ensayos y osciló entre 300 y 1200 mg diarios, ya sea en una dosis diaria o en dos dosis diarias divididas.
En cuanto a la variable de resultado primaria (formación de cálculos biliares) la tasa general de formación de cálculos biliares posoperatorios fue del 19,3% (697 de 3.619). Fue del 8,3% en el grupo AUDC (191 de 2.292) en comparación con el 38,1% en el grupo de control (506 de 1.327). Estos datos suponen una reducción significativa en la formación de cálculos biliares en el grupo de AUDC en comparación con el grupo de control (14 ensayos, 3.619 pacientes; riesgo relativo [RR] 0,27; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,18 a 0,41; P < 0,001). La reducción absoluta del riesgo de formación de cálculos biliares fue del 29,8%, con un NNT de 3,4. El nivel de evidencia proporcionada para este resultado se consideró bajo según la evaluación GRADE (se explica que las razones de la baja certeza de la evidencia fueron el alto riesgo de sesgo de los estudios, su nivel de heterogeneidad y el posible riesgo de sesgo de publicación del metanálisis).
Además, hubo una reducción significativa en el desarrollo de cálculos biliares sintomáticos en el grupo de AUDC en comparación con el grupo de control (6 ensayos, 2.458 pacientes; RR 0,30; IC del 95 %: 0,21 a 0,43; P < 0,001). El nivel de evidencia proporcionado para este resultado fue moderado según la evaluación GRADE (en base al alto riesgo de sesgo y el posible riesgo de sesgo de publicación).
Respecto a las reacciones adversas, 9 de 14 ensayos informaron sobre este aspecto. Las reacciones más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea y sarpullido. En 4 de los 5 ensayos en los que se utilizó un fármaco placebo en los grupos de control, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la tasa de reacciones adversas o intolerancia al fármaco utilizado. Sólo en un ensayo se informó que 2 de 41 pacientes suspendieron el tratamiento con AUDC debido a reacciones adversas (dolor de cabeza, diarrea, mareos y erupción cutánea alérgica).
Adicionalmente, los análisis de subgrupos realizados mostraron que:
- El uso de AUDC fue beneficioso para la reducción del riesgo de formación de cálculos biliares posoperatorios, independientemente del tipo de procedimiento bariátrico realizado, sin evidencia de una diferencia significativa en los subgrupos (P = 0,46)
- No se encontraron diferencias significativas tras el uso de diferentes dosis (P = 0,78). Los datos sobre el uso de 300 mg/día se excluyeron del análisis de subgrupos porque sólo se utilizó esta dosis en un ensayo.
- No se encontraron diferencias significativas al comparar 6 meses de tratamiento con 12 meses de tratamiento
Como conclusión, para los autores del metanálisis el uso de AUDC en pacientes bariátricos reduce significativamente el riesgo de desarrollar litiasis biliar posoperatoria (y también de desarrollar enfermedad biliar sintomática) y que los efectos adversos relacionados con su empleo son raros. Consideran, en definitiva, que el uso de 500 a 600 mg de AUDC durante 6 meses es efectivo y que debería implementarse en todos los pacientes tras cirugía bariátrica.
Otros recientes metanálisis(10-13), de publicación previa al anterior, también concluyen que el uso profiláctico de AUDC después de la cirugía bariátrica previene tanto la formación de cálculos biliares como la enfermedad biliar sintomática y reduce la necesidad de colecistectomía. Proponen igualmente utilizar dosis de 500 a 600 mg/día aunque sin especificar la duración del tratamiento.
Destacamos entre ellos el metanálisis de Choi et al(13) en el que se realizó un metanálisis convencional y un metanálisis en red en el que se comparó de forma indirecta el efecto preventivo de AUDC frente a la colecistectomía profiláctica. Al comparar con el grupo tratado con colecistectomía profiláctica, el grupo tratado con AUDC mostró tendencia a generar más cálculos biliares (OR 3,74 [IC 95% 0,88-15,82]) y mayor necesidad de colecistectomía (OR 2,19 [IC 95% 0,47-10,14]) aunque no se observó diferencia estadísticamente significativa. Los autores refieren que los resultados de esta comparación indirecta pueden interpretarse como una evidencia bastante significativa de la excelente eficacia profiláctica del AUDC para la formación de cálculos biliares y necesidad de colecistectomía posterior, frente a la realización de una colecistectomía profiláctica durante la cirugía gástrica.
Por último, mencionar que una evaluación económica(14), realizada a partir de los datos de unos de los ECA incluidos en los metanálisis previos(15), concluye que la utilización profiláctica posoperatoria de AUDC (900 mg durante 6 meses) frente a placebo, en pacientes sin cálculos biliares antes de la cirugía bariátrica (BGYR), es una estrategia coste-efectiva.
* Ver grados de recomendación y niveles de evidencia en los textos completos de las guías.
