Es muy limitada la información recabada respecto a la necesidad de realizar un seguimiento periódico con cultivos de orina en una gestante que en el primer control realizado durante la gestación presenta bacteriuria asintomática (BA). En base a dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) de reciente actualización y un sumario de evidencia(3), no hay evidencia que justifique la realización de cultivos de orina de repetición durante el embarazo en una gestante en la que un segundo urocultivo (realizado tras finalizar la pauta de tratamiento antimicrobiano) verifica que ha sido erradicada la BA inicialmente detectada .
La actualización de 2019 de la GPC(1) sobre el manejo de la BA de la “Infectious Diseases Society of America”, sobre el cribado y el tratamiento de la BA en la mujer gestante, establece que:
- En mujeres embarazadas, se recomienda la detección y el tratamiento de BA (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada)*. Para ello se sugiere la realización un cultivo de orina recolectado en una de las visitas iniciales al inicio del embarazo. Se añade que la evidencia es insuficiente para informar una recomendación a favor o en contra de repetir el cribado durante el embarazo en una mujer con un cultivo de cribado negativo inicial o después del tratamiento de un episodio inicial de BA. Respecto a este último aspecto se comenta en la guía que en la versión de 2005 se recomendaba la realización de exámenes de detección "periódicos" en mujeres embarazadas después del tratamiento de una BA, con tratamiento repetido y tratamiento antimicrobiano profiláctico en el caso de recurrencia. Pero, no obstante, para la elaboración de esta actualización no se encuentra evidencia directa que aborde si existe un beneficio de la detección repetida después del tratamiento de una BA o del nuevo tratamiento de mujeres con BA recurrente. Además, se considera que la evidencia es insuficiente para evaluar los beneficios o riesgos de la terapia antimicrobiana profiláctica para prevenir la recurrencia de la BA durante el embarazo.
- En mujeres embarazadas con BA, se sugiere 4 a 7 días de tratamiento antimicrobiano en lugar de una duración más corta (recomendación débil, evidencia de baja calidad)*. Como observación a este aspecto se indica que la duración óptima de la terapia variará dependiendo del antimicrobiano administrado; se debe utilizar el curso efectivo más corto.
En la GPC sobre infecciones urológicas de la “European Association of Urology”(2) se revisa el manejo de la BA en el adulto, y en mujeres embarazadas recomienda detectar y tratar la BA con tratamiento estándar de corta duración (recomendación débil)*. Respecto al seguimiento comenta que no hay estudios que se centren en el seguimiento a llevar a cabo, en general, después del tratamiento de un proceso de BA.
El sumario de evidencia de Uptodate sobre las infecciones del tracto urinario y la BA en el embarazo(3) sobre el seguimiento de la BA señala que hasta el 30% de las mujeres no logran eliminar la BA después del tratamiento. Por lo tanto, generalmente se recomienda repetir el cultivo para corroborar la curación (una semana después de completar el tratamiento para la BA). Sin embargo, y en línea con lo expuesto arriba, refiere que, no hay datos suficientes que informen la utilidad de repetir las pruebas de detección después de un episodio inicial de BA, y no se sabe si el nuevo tratamiento de la bacteriuria recurrente o persistente mejora los resultados.
En consecuencia el sumario propone (en base principalmente a la opinión de expertos) que:
- Si tras el tratamiento de la BA el cultivo de orina es negativo, no hay indicios que sugieran la utilización de pruebas adicionales para la bacteriuria en ausencia de síntomas sugestivos de infección del tracto urinario.
- Si tras el tratamiento de la BA el cultivo de orina es positivo (≥105 colonias/ml), el manejo óptimo es incierto. En general, se repite el tratamiento con antibióticos adaptado a las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana; si el segundo cultivo obtuvo la misma especie que el primer cultivo, se proporcionaría el mismo antimicrobiano que se administró la primera vez durante un curso más largo (por ejemplo, siete días, si se usó previamente un régimen de tres días) o un antimicrobiano diferente para una duración típica. Sin embargo, no se continuarían con las pruebas de detección de BA después de este segundo curso de tratamiento.
- No hay datos suficientes para apoyar el uso de antibióticos supresores o profilácticos para la BA persistente o recurrente y, debido a esto no se considera su utilización.
Las GPC de NICE(4) y de GuíaSalud(5) sobre el manejo del embarazo no complicado recomiendan la realización de un cultivo de orina en todas las mujeres embarazadas en la primera visita del embarazo para detectar la presencia de BA (pues el tratamiento con antibióticos tras la comprobación de la presencia de bacteriuria en gestantes reduce el riesgo de infección de tracto urinario superior y del bajo peso al nacer). Pero no abordan el seguimiento posterior de la gestante en la cual este primer cultivo es positivo.
Tampoco se hace mención a esta situación clínica en la actualización de 2018 del programa de actividades preventivas y de promoción de salud de la Sociedad Española de Medicina de familia y comunitaria (PAPPS)(6); en este documento sólo se indica que el cribado de BA para la prevención de complicaciones perinatales se debe realizar mediante solicitud de urocultivo en la primera visita (recomendación fuerte) y que la BA de la gestante (> 100.000 colonias/ml), incluida la BA por estreptococo del grupo B, se debe tratar siempre con el objetivo para prevenir el riesgo de infección de tracto urinario superior y de bajo peso al nacer.
De igual forma, no se encuentra información al respecto en la actualización de 2018 de las recomendaciones para la detección de BA en el embarazo del “Canadian Task Force on Preventive Health Care”(7). En este documento se matiza que esta recomendación (cribado de BA en el primer trimestre del embarazo mediante cultivo de orina [recomendación débil, evidencia de muy baja calidad]*) se refiere a las mujeres que no tienen un alto riesgo de BA y que no presentan síntomas de una infección del tracto urinario; la recomendación no sería aplicable a mujeres con diabetes, con infecciones urinarias recurrentes, riñones poliquísticos, otras anomalías renales congénitas o enfermedad de células falciformes, para cuyo manejo se deberían seguir las pautas destinadas a los grupos de mayor riesgo.
A pesar de lo comentado arriba destacar que en un documento de consenso de 2017 de la Sociedad Española de enfermedades infecciosas y microbiología clínica(8) sobre el diagnóstico y tratamiento de las infecciones urinarias recomienda, tras un cultivo de orina de seguimiento que confirme que la bacteriuria ha sido erradicada, la realización de cultivos de orina mensuales hasta el parto (Grado de recomendación C; nivel de evidencia III)*.
Por último comentar que las búsquedas realizadas en las bases de datos de estudios Medline y Embase no identifican estudios en los que se evalúen los resultados gestacionales de mujeres que, tras el tratamiento de un episodio de BA al inicio del embarazo, sigan un protocolo de seguimiento con urocultivos periódicos o no.
*Ver en el texto completo del documento.
