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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Endocrinología, Gestación, Salud de la mujer .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Cuándo iniciar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico diagnosticado en el embarazo y con qué dosis de levotiroxina. La pregunta original del usuario era "¿A partir de qué niveles de TSH tenemos que tratar a una gestante, no diagnosticada de hipotiroidismo previamente? ¿Con qué dosis de levotiroxina hay que iniciar el tratamiento?" Subclinical hypothyroidism diagnosed in pregnancy: when and how to initiate treatment.

Una pregunta similar se contestó en 2017 (ver abajo). Se ha actualizado la búsqueda y tras la revisión realizada podemos resumir que  para iniciar el  tratamiento del hipotiroidismo subclínico en el embarazo habría que tener en cuenta las cifras de TSH y la presencia de anti-TPO, sin que exista un total consenso en los diferentes documentos seleccionados. De forma general, el tratamiento podría iniciarse con 1,2 mcg/Kg/día de levotiroxina.

El sumario de evidencia (SE) de Dynamed sobre la enfermedad tiroidea en el embarazo(1) recoge las recomendaciones sobre el manejo del hipotiroidismo subclínico de diferentes sociedades científicas:

  • "American Thyroid Association"* (2017)(2): basa las recomendaciones en la presencia de anti-TPO:
    • TSH por encima del rango específico para el embarazo y anti-TPO positivos: tratar con levotiroxina  (recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada);
    • TSH > 10 mU/L y anti-TPO negativos: tratar con levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia de calidad baja);
    • TSH entre 2,5 mU/L y el límite superior para el embarazo con anti-TPO positivos: considerar levotiroxina (recomendación débil, evidencia de calidad moderada);
    • TSH entre el límite superior específico en el embarazo y 10mU/L con anti-TPO negativos: considerar levotiroxina (recomendación débil, evidencia de baja calidad);
    • TSH normal  (o menor de 4 mU/L si los valores de referencia del embarazo no están disponibles) con anti-TPO negativos: no dar levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).
  • "American College of Obstetrics and Gynecology" (2015)(3): no hace recomendaciones específicas para el tratamiento del hipotiroidismo subclínico de la mujer embarazada.
  • "Endocrine Society" (2012)(4) -extraemos la recomendaciones directamente de la guía-:
    • se recomienda el tratamiento para mujeres con anti-TPO positivos: recomendación grado B (evidencia suficiente) para resultados obstétricos y recomendación grado I (evidencia insuficiente para hacer la recomendación) para resultados neurológicos;
    • se recomienda el tratamiento para mujeres con anti-TPO negativos: recomendación grado C (recomendación basada en el criterio del médico y las preferencias del paciente) para resultados obstétricos y recomendación grado I (evidencia insuficiente para hacer la recomendación) para resultados neurológicos.
  • "European Thyroid Association" (2014)(5): recomienda iniciar el tratamiento con 1,2 μg/Kg/día (recomendación fuerte)*. Comprobamos que, aunque esta guía no marca ninguna cifra de TSH ni la presencia de anti-TPO para el inicio del tratamiento, indica que  las pacientes recién diagnosticadas de hipotiroidismo subclínico deberían recibir tratamiento con levotiroxina (recomendación fuerte, evidencia moderada)* para normalizar los valores de TSH en suero materno dentro del rango de referencia de embarazo específico del trimestre.

Los autores del SE de UpToDate sobre el hipotiroidismo en el embarazo(6) proponen un algoritmo de tratamiento basado en las directrices de las GPC del  “American Thyroid Association” (2) y la “Endocrine Society"(4):

  • TSH con cifras entre 2,5 mU/L y el límite inferior de normalidad específico del trimestre serían pacientes eutiroideas y no precisarían tratamiento.
  • TSH  2,6-4 mU/L (4 mU/L o el límite superior de normalidad específico del trimestre si está disponible):
    • No tratar si anti-TPO negativos; habría que seguir monitorizando a las mujeres de alto riesgo;
    • En caso de anti-TPO positivos algunos expertos proponen tratamiento con levotiroxina (50 μg/día); en caso de que se decida no iniciar tratamiento se medirá la TSH cada 4 semanas durante el primer trimestre y luego una vez en el segundo y tercer trimestres iniciando levotiroxina cuando la TSH aumente por encima de 4  mU/L.
  • TSH >4 mU/L  o del límite superior de normalidad específico del trimestre si está disponible: 
    • si la T4 libre está elevada se inicia tratamiento a dosis plenas (1,6 μg/Kg/día);
    • si la T4 libre no está elevada (hipotiroidismo subclínico) se iniciaría levotiroxina a dosis intermedias (1 μg/día).

Y el SE de BMJ Best Practice sobre el hipotiroidismo primario(7) explica que en la mujer embarazada se recomienda el tratamiento con levotiroxina del hipotiroidismo subclínico cuando la TSH es mayor del rango de referencia específico para el embarazo y los anti-TPO son positivos. También se recomienda el tratamiento en caso de anti-TPO negativos si TSH >10 mU/L.

En nuestro medio, el documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición sobre el manejo de la disfunción tiroidea en la gestación (2015)(8) considera hipotiroidismo subclínico en el embarazo la presencia de T4 normal con TSH <10 y >P 97,5 de los valores de referencia propios.

  • Cuando se ha detectado el hipotiroidismo subclínico durante el embarazo recomienda iniciar tratamiento con levotiroxina si anti-TPO positivos; en caso de anti-TPO negativos sugieren iniciar tratamiento ante TSH >4 μUI/ml; también plantean iniciar tratamiento si TSH > P97,5 independientemente de los niveles de anti-TPO.
  • En cuanto a las dosis de inicio recomiendan:  TSH > P97,5 y < 5 μU/ml (o en su defecto 2,5-5): 25-50 μg;  TSH 5-8 μU/ml: 50-75 μg; TSH > 8 μU/ml: 75-100 μg. Como alternativa sugieren iniciar a dosis media de 1,2 μg/kg. Y considerar un inicio progresivo en caso de que el tratamiento se vaya a iniciar a dosis altas (≥ 100 μg/día).

Por último, la actualización de 2018 del Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud(9), explica que existe controversia en cuanto al abordaje del hipotiroidismo subclínico en el embarazo (TSH > percentil 97,5 para valores de referencia propios y < 10 con T4 libre normal) e indica que las pruebas de función tiroidea se deben interpretar con la utilización de rangos de TSH y T4 trimestre-específicos.

*Consultar niveles de evidencia y grados de recomendación en los documentos.

Referencias (9):

  1. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T914142, Thyroid Disease in Pregnancy; [updated 2018 Nov 30, cited 2019 Nov 4]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T914142. Registration and login required.
  2. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, Grobman WA, Laurberg P, Lazarus JH, Mandel SJ, Peeters RP, Sullivan S. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. Thyroid. 2017 Mar;27(3):315-389. [DOI 10.1089/thy.2016.0457] [Consulta: 05/11/2019]
  3. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 148: Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol. 2015 Apr;125(4):996-1005. [DOI 10.1097/01.AOG.0000462945.27539.93] [Consulta: 05/11/2019]
  4. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, Amino N, Barbour L, Cobin RH, Eastman CJ, Lazarus JH, Luton D, Mandel SJ, Mestman J, Rovet J, Sullivan S. Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug;97(8):2543-65. [DOI 10.1210/jc.2011-2803] [Consulta: 05/11/2019]
  5. Lazarus J, Brown RS, Daumerie C, Hubalewska-Dydejczyk A, Negro R, Vaidya B. 2014 European thyroid association guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Eur Thyroid J. 2014 Jun;3(2):76-94. [DOI 10.1159/000362597] [Consulta: 05/11/2019]
  6. Ross DS. Hypothyroidism during pregnancy: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. This topic last updated: Jul 15, 2019. Cooper DS, Lockwood CJ, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 4 noviembre 2019).
  7. BMJ Best Practice. Primary hypothyroidism. Last updated: October 2019. Consultado en https://bestpractice.bmj.com/ el 5 noviembre de 2018.
  8. Santiago-Fernández P, González-Romero S, Martín-Hernández T, Navarro-González E, Velasco-López I, Ramírez-Millón MC. Abordaje del manejo de la disfunción tiroidea en la gestación. Documento de consenso de la Sociedad Andaluza de Endocrinología y Nutrición (SAEN). Medicina de Familia - SEMERGEN. 2015 Sep;41(6):315-323.
  9. López García-Franco A, Baeyens Fernández JA, Bailón Muñoz E, Iglesias Piñeiro MJ, del Cura González I, Ortega del Moral A, Landa Goñi J, Alonso Coello P, Arribas Mir L. Actividades preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2018. Aten Primaria. 2018;50 Supl 1:125-46 [http://www.elsevier.es/es-revista-atencion-primaria-27-articulo-actividades-preventivas-mujer-actualizacion-papps-S0212656718303664] [Consulta: 05/11/2019]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 4 referencias
  6. Sumario de evidencia: 3 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Cuándo iniciar el tratamiento del hipotiroidismo subclínico diagnosticado en el embarazo y con qué dosis de levotiroxina. Murciasalud, 2019. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23246

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Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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