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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Cirugía, Hematología .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Manejo de la anticoagulación con dicumarínicos en un paciente que se va a someter a escleroterapia de varices. La pregunta original del usuario era "¿Debe discontinuarse el tratamiento con dicumarínicos (acenocumarol) en un paciente en el que se va a realizar una esclerosis de varices ?" Management of anticoagulation with acenocoumarol in a patient who is going to have sclerotherapy of varicose veins.

Debido a la escasa información localizada no es posible establecer un recomendación en cuanto a la indicación de suspender o mantener el tratamiento anticoagulante con acenocumarol (u otro dicumarínico como warfarina) en pacientes a los que se les va a realizar un procedimiento de escleroterapia por diagnóstico de varices en miembros inferiores.

En base a la información que se ofrece en preguntas previas publicadas en el Banco de Preevid (ver abajo), la decisión deberá tomarse de forma individualizada y consensuada con el paciente, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de cada una de las opciones.

En todo caso, de los resultados de estudios observacionales que valoran la eficacia y seguridad de otra intervención no quirúrgica utilizada para el manejo de las venas varicosas (ablación endovenosa con láser o radiofrecuencia), se desprende que el hecho de mantener el tratamiento anticoagulante con warfarina no parece suponer un riesgo para el paciente y en una guía de práctica clínica (GPC) se sugiere que los pacientes sometidos a este procedimiento posiblemente deberían continuar con warfarina. 

Los documentos que han sido consultados (GPC(1,2), sumarios de evidencia(3-5) y documentos de consenso(6,7)) sobre el manejo perioperatorio de la medicación anticoagulante, no mencionan la escleroterapia de varices de miembros inferiores (ni otro tipo de tratamiento endovenoso o quirúrgico de las varices) entre los procedimientos quirúrgicos evaluados.  

No obstante, el sumario de evidencia de Dynamed(5) incluye entre sus referencias una GPC de 2013(8) que trata del manejo de los medicamentos antitrombóticos en pacientes con enfermedad isquémica cerebrovascular y que incluye entre sus recomendaciones que: 

La warfarina podría no estar asociada con un aumento clínicamente importante del riesgo de hemorragia en caso de que el paciente se someta a un electromiograma, un procedimiento prostático, una herniorrafia inguinal o una ablación endotérmica de la vena safena interna. Por lo tanto, los pacientes sometidos a estos procedimientos posiblemente deberían continuar con warfarina (Nivel de evidencia C*).

Por otra parte, también se han revisado GPC(9-13) y sumarios de evidencia(14,15), que abordan el tratamiento de las venas varicosas con escleroterapia, sin encontrar una recomendación clara sobre el procedimiento a seguir en un paciente anticoagulado con un antagonista de la vitamina K (acenocumarol o warfarina). Entre estos documentos se encuentra una GPC europea(11) sobre la escleroterapia para el tratamiento de la enfermedad venosa crónica en la que se indica que el tratamiento anticoagulante per se no es una contraindicación para la escleroterapia. 

En otra de las GPC(12) se comenta que no hay datos suficientes para hacer recomendaciones sobre la contraindicación de la escleroterapia endovenosa con espuma en pacientes con síndromes de hipercoagulabilidad subyacentes, o si el uso profiláctico de la terapia anticoagulante es eficaz para evitar complicaciones tromboembólicas venosas. 

Señalar que, además, se ha realizado una búsqueda en las bases de estudios Medline y Embase y no se han localizado ensayos clínicos en los que se evalúe la efectividad y seguridad de la estrategia de mantener la anticoagulación oral con un dicumarínico frente a su suspensión en pacientes que se van a someter a un procedimiento de escleroterapia de sus venas varicosas.

En cuanto a estudios observacionales que describan las potenciales complicaciones hemorrágicas o tromboembólicas asociadas al mantenimiento o la retirada de la anticoagulación en dichos pacientes, tan solo se identifica el informe de dos casos clínicos publicado en 1981(16). En el resumen del estudio se comenta que dos pacientes con patología cardíaca en tratamiento con anticoagulantes anti-vitamina K (uno por una válvula aórtica, y el otro por haber sufrido un infarto de miocardio) se sometieron a un procedimiento de escleroterapia con polidocanol por varices en miembros inferiores asociadas a trastornos tróficos. Se informa que en ambos casos los resultados fueron satisfactorios y sin incidencias y el autor considera que teniendo en cuenta los resultados de estos dos casos, no se debería rechazar este tratamiento en pacientes con varices tratados con anticoagulantes.

Destacamos entre los documentos recuperados de otra búsqueda realizada sin restringir los resultados al tratamiento de escleroterapia: 

  • Un estudio de cohortes(17) en el que se describen los resultados clínicos y las complicaciones acontecidas en pacientes sometidos a ablación endovenosa con láser (AEL) de la safena interna. Se incluyeron 22 pacientes anticoagulados con warfarina ("grupo de warfarina": 12 mujeres, 10 hombres; 24 extremidades) y 24 controles con similar edad/ sexo y severidad de la enfermedad que no estaban tomando anticoagulantes ("grupo sin warfarina"). La indicación para la terapia con warfarina en el grupo de estudio fue fibrilación auricular (n = 14) o válvula cardíaca metálica (n = 8). Tras analizar los resultados se concluye que la AEL es segura y efectiva en pacientes que continúan tomando warfarina durante el procedimiento. 
  • Dos estudios observacionales comparativos(18,19) en los que se contrastan los resultados del tratamiento con AEL o la ablación endovenosa con radiofrecuencia en pacientes con insuficiencia venosa crónica que estaban recibiendo terapia con warfarina a largo plazo, frente al de pacientes no anticoagulados. En ambos estudios se establece que los pacientes anticoagulados pueden ser tratados de manera segura y efectiva con este tipo de intervención y que el mantener durante el procedimiento la warfarina no incrementa el riesgo de complicaciones.
  • Una serie de casos(20) en la que se describen los resultados del tratamiento con EAL de la  vena safena interna en 15 pacientes en los que se mantuvo la anticoagulación terapéutica. La oclusión de la vena tuvo lugar con éxito en 14/15 (93%) de los pacientes y no se encontraron complicaciones significativas que requirieran intervención.

Referencias (19):

  1. Guía de manejo perioperatorio de los pacientes en tratamiento anticoagulante o antiagregante en cirugía programada. OSI Donostialdea; mayo 2019. [http://www.coeg.eu/pdf/Guia_manejo_perioperatorio_en_anticoagulaci%C3%B3n_OSI_2019.pdf] [Consulta: 13/01/2020]
  2. Keeling D, Tait RC, Watson H; British Committee of Standards for Haematology. Peri-operative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613. [DOI 10.1111/bjh.14344 ] [Consulta: 13/01/2020]
  3. Manejo de la medicación crónica en el periodo perioperatorio. INFAC, Vol 25, Nº 09, 2017. [http://www.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2017/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_25_n9_medicaci%C3%B3n_perioperatoria.pdf] [Consulta: 13/01/2020]
  4. Douketis JD, Lip G. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. This topic last updated: May 21, 2019. Leung L, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 13 enero 2020)
  5. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T227537, Periprocedural Management of Patients on Long-Term Anticoagulation; [updated 2018 Dec 03, cited 2020 Jan 13]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T227537. Registration and login required.
  6. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu A, Ruiz-Nodar JM, Gómez-Doblas JJ, Martín A, Llau JV, Ramos-Gallo MJ, Muñoz R, Arcelus JI, Leyva F, Alberca F, Oliva R, Gómez AM, Montero C, Arikan F, Ley L, Santos-Bueso E, Figuero E, Bujaldón A, Urbano J, Otero R, Hermida JF, Egocheaga I, Llisterri JL, Lobos JM, Serrano A, Madridano O, Ferreiro JL; Expert reviewers. Perioperative and Periprocedural Management of Antithrombotic Therapy: Consensus Document of SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT and AEU. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018 Jul;71(7):553-564. [DOI 10.1016/j.rec.2018.01.029] [Consulta: 13/01/2020]
  7. Doherty JU, Gluckman TJ, Hucker WJ, Januzzi JL Jr, Ortel TL, Saxonhouse SJ, Spinler SA. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology Clinical Expert Consensus Document Task Force. J Am Coll Cardiol. 2017 Feb 21;69(7):871-898. [DOI 10.1016/j.jacc.2016.11.024] [Consulta: 13/01/2020]
  8. Armstrong MJ, Gronseth G, Anderson DC, Biller J, Cucchiara B, Dafer R, Goldstein LB, Schneck M, Messé SR. Summary of evidence-based guideline: periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2013 May 28;80(22):2065-9. [DOI 10.1212/WNL.0b013e318294b32d] [Consulta: 13/01/2020]
  9. Nicolaides A, Kakkos S, Baekgaard N, Comerota A, de Maeseneer M, Eklof B, Giannoukas AD, Lugli M, Maleti O, Myers K, Nelzén O, Partsch H, Perrin M. Management of chronic venous disorders of the lower limbs. Guidelines According to Scientific Evidence. Part I. Int Angiol. 2018 Jun;37(3):181-254. [DOI 10.23736/S0392-9590.18.03999-8] [Consulta: 13/01/2020]
  10. Wittens C, Davies AH, Bækgaard N, Broholm R, Cavezzi A, Chastanet S, de WolfM, Eggen C, Giannoukas A, Gohel M, Kakkos S, Lawson J, Noppeney T, Onida S, Pittaluga P, Thomis S, Toonder I, Vuylsteke M, Esvs Guidelines Committee, Kolh P, de Borst GJ, Chakfé N, Debus S, Hinchliffe R, Koncar I, Lindholt J, de Ceniga MV, Vermassen F, Verzini F, Document Reviewers, De Maeseneer MG, Blomgren L, Hartung O, Kalodiki E, Korten E, Lugli M, Naylor R, Nicolini P, Rosales A. Editor's Choice - Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2015 Jun;49(6):678-737. [DOI 10.1016/j.ejvs.2015.02.007] [Consulta: 13/01/2020]
  11. Rabe E, Breu FX, Cavezzi A, Coleridge Smith P, Frullini A, Gillet JL, Guex JJ,Hamel-Desnos C, Kern P, Partsch B, Ramelet AA, Tessari L, Pannier F; Guideline Group. European guidelines for sclerotherapy in chronic venous disorders. Phlebology. 2014 Jul;29(6):338-54. [DOI 10.1177/0268355513483280] [Consulta: 13/01/2020]
  12. Rathbun S, Norris A, Morrison N, Gibson K, Raymond-Martimbeau P, Worthington-Kirsch R, Hohenwalter E, Lohr J, McLafferty R, Stoner J. Performance of endovenous foam sclerotherapy in the USA for the treatment of venous disorders: ACP/SVM/AVF/SIR quality improvement guidelines. Phlebology. 2014 Mar;29(2):76-82. [DOI 10.1177/0268355512471920 ] [Consulta: 13/01/2020]
  13. Scovell S. Liquid, foam, and glue sclerotherapy techniques for the treatment of lower extremity veins. This topic last updated: Dec 02, 2019. Eidt JF, Mills JL, Dover JS, eds. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 13 enero 2020)
  14. DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T116699, Varicose Veins; [updated 2018 Nov 30, cited 2020 Jan 13]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T116699. Registration and login required.
  15. Dastain JY. [Sclerosis of varicose veins in patients on anticoagulants. Apropos of the report of 2 patients on anticoagulants]. Phlebologie. 1981 Jan-Mar;34(1):73-6. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7465652] [Consulta: 13/01/2020]
  16. Theivacumar NS, Gough MJ. Influence of warfarin on the success of endovenous laser ablation (EVLA) of the great saphenous vein (GSV). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Oct;38(4):506-10. [DOI 10.1016/j.ejvs.2009.05.022] [Consulta: 13/01/2020]
  17. Sufian S, Arnez A, Labropoulos N, Lakhanpal S. Endothermal venous ablation of the saphenous vein on patients who are on anticoagulation therapy. Int Angiol. 2017 Jun;36(3):268-274. [DOI 10.23736/S0392-9590.16.03747-0] [Consulta: 13/01/2020]
  18. Gabriel V, Jimenez JC, Alktaifi A, Lawrence PF, O'Connell J, Derubertis BG, Rigberg DA, Gelabert HA. Success of endovenous saphenous and perforator ablation in patients with symptomatic venous insufficiency receiving long-term warfarintherapy. Ann Vasc Surg. 2012 Jul;26(5):607-11. [DOI 10.1016/j.avsg.2011.10.019] [Consulta: 13/01/2020]
  19. Delaney CL, Russell DA, Iannos J, Spark JI. Is endovenous laser ablation possible while taking warfarin? Phlebology. 2012 Aug;27(5):231-4. [DOI 10.1258/phleb.2011.011031] [Consulta: 13/01/2020]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 5 referencias
  4. Consenso de profesionales: 2 referencias
  5. Guías de práctica clínica: 7 referencias
  6. Sumario de evidencia: 4 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

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Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Manejo de la anticoagulación con dicumarínicos en un paciente que se va a someter a escleroterapia de varices. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23392

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