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Consejería de Salud
Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Geriatría, Neurología, Uso Racional Medicamentos .

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Cuándo retirar los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina en la enfermedad de Alzheimer. La pregunta original del usuario era "En un paciente con enfermedad de Alzheimer en tratamiento con memantina o inhibidores de la acetilcolinesterasa, ¿cuándo estaría indicada su retirada?" Deprescribing cholinesterase inhibitors and memantine in Alzheimer´s disease.

Tras la revisión de los documentos consultados podemos resumir que, en general, la retirada de los inhibidores de la acetilcolinesterasa [iACE] (galantamina, rivastigmina, donepezilo) y la memantina debería plantearse en aquellos pacientes con enfermedad de Alzheimer en los que no se ha objetivado un beneficio con el tratamiento.

El protocolo sobre uso de fármacos en la enfermedad de Alzheimer de 2018 del Servicio Andaluz de Salud(1) indica que debe considerarse la interrupción del tratamiento cuando ya no haya evidencia de un efecto terapéutico tras 12 meses de tratamiento a dosis máximas toleradas. La suspensión de los fármacos deberá ser gradual y bajo vigilancia del paciente, considerando la reintroducción en caso de empeoramiento importante. Además recomienda que los iACE se suspendan ante deterioro cognitivo grave estadío GDS 6 (Global Deterioration Scale), Minimental inferior a 10 y pacientes institucionalizados; y que la memantina se suspenda en deterioro cognitivo muy grave GDS 7.

La  guía de práctica clínica australiana de 2018 sobre desprescripción de memantina e iACE(2) afirma que existe una considerable incertidumbre en cuanto a los riesgos y beneficios de la prescripción y desprescripción de estos fármacos; pero considera que su uso adecuado incluye tanto su prescripción a aquellos individuos que pudieran beneficiarse de ellos como la desprescripción cuando los riesgos superan los beneficios. La guía destaca la importancia de considerar las preferencias, valores y experiencias del enfermo y los cuidadores a la hora de plantear la retirada del tratamiento.

El documento coincide con el anterior y considera que la desprescripción debería consistir en una “prueba de desprescripción” en la que las dosis se disminuyen de forma progresiva con una monitorización periódica del enfermo, con reintroducción en caso de un empeoramiento claro o suspensión definitiva si no es así. 

Esta prueba de desprescripción en la enfermedad de Alzheimer se recomienda (recomendación fuerte, evidencia baja para los iACE y muy baja para memantina) si tras 12 meses de tratamiento:

  • ha habido empeoramiento funcional o cognitivo en los últimos 6 meses;
  • no se ha observado beneficio (mejoría, estabilización o enlentecimiento del deterioro) en ningún momento del tratamiento;
  • el enfermo se encuentra en una fase terminal o severa de la demencia (dependencia para la mayoría de actividades de la vida diaria, incapacidad de respuesta el entorno, expectativa de vida limitada).

Otras situaciones en las que podría considerarse esta prueba de desprescripción serían:

  • que la decisión provenga del paciente, los familiares o cuidadores;
  • rechazo o incapacidad para tomar la medicación;
  • falta de adherencia;
  • interacción farmacológica;
  • agitación severa/inquietud psicomotora;
  • coexistencia de enfermedad terminal.

Sin embargo, el planteamiento de Uptodate, que aborda la desprescripción de los iACE y la memantina para la enfermedad de Alzheimer en dos de sus sumarios de evidencia(3,4), no coincide totalmente con las recomendaciones anteriores:

En el caso de la memantina, los autores sugieren (grado de recomendación 2C)* mantenerla en pacientes con demencia severa (Minimental <10) basándose en que podría modificar la enfermedad. No obstante, el sumario considera que en algunos pacientes con demencia avanzada su retirada podría mejorar la calidad de vida y comodidad del paciente.

En cuanto a los iACE, comenta que la decisión sobre el tratamiento a largo plazo en la enfermedad avanzada dependería de los objetivos del mismo a largo plazo y de la respuesta del paciente al tratamiento, y que debería realizarse de acuerdo con la familia y los cuidadores. Los autores aconsejan a la familia un periodo de prueba de 6 meses para decidir si la medicación es o no beneficiosa,  pero explican que no hay consenso en este tema y mientras que unos profesionales sugieren su retirada si no hay mejoría tras este periodo de prueba otros sugieren mantenerlos tanto tiempo como el paciente los tolere. Si poco después de la retirada de la medicación aparece un deterioro clínico se sugiere también reintroducir el tratamiento.

Además de la ausencia de beneficio  percibido, otras razones para la retirada de los iACE serían: efectos secundarios intolerables a pesar de la disminución de la dosis; deterioro cognitivo, funcional o conductual mayor tras la instauración del tratamiento; comorbilidades o falta de adherencia que hagan que el mantenimiento del tratamiento sea inútil o de riesgo inaceptable; progresión a una fase avanzada de la demencia (“Functional Assessment Stage” 7).

*Consultar en los documentos.

Referencias (4):

  1. CCP Medicamentos Neurológicos. Protocolo de utilización terapéutica de Fármacos en Enfermedad de Alzheimer. Junio 2018. Servicio Andaluz de Salud. Consejería de Salud. [https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/sites/default/files/sincfiles/wsas-media-mediafile_sasdocumento/2019/protocolo_tratamiento_alzheimer_nov_2018.pdf] [Consulta: 12/02/2020]
  2. Reeve E, Farrell B, Thompson W, Herrmann N, Sketris I, Magin P, Chenoweth L, Gorman M, Quirke L, Bethune G, Forbes F, Hilmer S. Evidence-based Clinical Practice Guideline for Deprescribing Cholinesterase Inhibitors and Memantine. Sydney: The University of Sydney; 2018. [http://sydney.edu.au/medicine/cdpc/resources/deprescribing-guidelines.php ] [Consulta: 12/02/2020]
  3. Press D, Alexander M. Treatment of dementia. This topic last updated: Jun 19, 2019. DeKosky ST, Schmader KE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 12 febrero 2020).
  4. Press D, Alexander M. Cholinesterase inhibitors in the treatment of Alzheimer disease. This topic last updated: Oct 30, 2019. DeKosky ST, Schmader KE, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. http://www.uptodate.com (Consultado el 12 febrero 2020).

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 0 referencia
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 0 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Protocolo: 1 referencia
  9. Capítulo de libro: 0 referencia

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Cuándo retirar los inhibidores de la acetilcolinesterasa y la memantina en la enfermedad de Alzheimer. Murciasalud, 2020. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/23454

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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