En base a la escasa información recabada, el uso de daptomicina podría ser seguro en un paciente con miastenia gravis (MG); en todo caso, en un paciente con MG se sugiere vigilancia cercana siempre que precise ser tratado con un fármaco.
Los recursos de información farmacoterapéutica consultados (incluyendo fichas técnicas de Agencia española de medicamentos y productos sanitarios(1,2) y las evaluaciones del fármaco daptomicina de Micromedex(3) y Lexicomp(4)) no mencionan como contraindicación o precaución a tener en cuenta para el uso de daptomicina el hecho de que el paciente esté diagnosticado de MG.
El sumario de evidencia de Uptodate(5) sobre la MG incluye un listado (no exhaustivo) de fármacos que pueden enmascarar o empeorar la MG y de fármacos que, aunque suelen ser bien tolerados en la MG, ocasionalmente se asocian con una exacerbación (ver abajo*).
Entre los fármacos no se incluye daptomicina. No obstante, el sumario comenta que una buena regla general en la MG generalizada es asumir que cualquier medicamento puede exacerbar la MG; por dicho motivo se sugiere que, ante la introducción de un nuevo fármaco, se debería vigilar al paciente para ver si empeora. Y añade que para valorar si la asociación con el empeoramiento clínico de la MG es una coincidencia o una relación causal puede ser necesaria la suspensión del medicamento y una nueva exposición.
El sumario de evidencia de Dynamed sobre la MG(6) también incluye un listado similar, con los medicamentos que se sugiere evitar (o usar con precaución) en pacientes afectos pues pueden inducir o exacerbar la MG. Tampoco se incluye la daptomicina entre dichos medicamentos.
Por último comentar que se ha realizado una búsqueda en las bases de datos de estudios Pubmed y Embase y se identifica el informe de un caso de una paciente que desarrolló una crisis miasténica durante el tratamiento con vancomicina en el contexto de una bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) que fue tratada posteriormente de forma beneficiosa con daptomicina(7). Además, tras la búsqueda en el buscador genérico Google académico se localiza el informe del caso de otro paciente(8) con bacteriemia por MRSA que recibió un tratamiento durante dos semanas con daptomicina sin complicaciones y con satisfactoria resolución del proceso infeccioso. Los autores comentan en la discusión no haber encontrado evidencia en la literatura sobre el uso de daptomicina en pacientes con MG pero que la daptomicina puede ser un agente seguro para usar en el tratamiento de infecciones por Gram positivos en pacientes con MG dado lo observado en el paciente: no se registró ningún efecto secundario relacionado con la daptomicina, ni interacciones farmacológicas entre daptomicina y bromuro de piridostigmina, ni desencadenamiento de una crisis miasténica.
*1. Los fármacos que pueden enmascarar o empeorar la MG son(5):
- Agentes anestésicos: bloqueantes neuromusculares.
- Antibióticos: aminoglucósidos (por ejemplo, gentamicina, neomicina, o tobramicina); fluoroquinolonas (por ejemplo, ciprofloxacino, levofloxacino, o norfloxacino); ketólidos como telitromicina (contraindicados en pacientes con MG); macrólidos (por ejemplo, azitromicina, claritromicina, o eritromicina).
- Medicamentos cardiovasculares: beta bloqueantes (por ejemplo, atenolol, labetalol, metoprolol, o propranolol); procainamida; quinidina.
- Otros: anticuerpos monoclonales anti-PD-1 (por ejemplo, nivolumab y pembrolizumab); toxina botulínica; cloroquina; hidroxicloroquina; magnesio; penicilamina; quinina.
*2. Los fármacos que suelen ser bien tolerados en la MG pero que ocasionalmente se asocian con una exacerbación(5):
- Agentes anestésicos: anestésicos inhalados (por ejemplo, isoflurano o halotano); anestésicos locales (por ejemplo, lidocaína o procaína [cuando se administran vía intravenosa).
- Antibióticos y antivirales: agentes antirretrovirales (por ejemplo, ritonavir); clindamicina; metronidazol; nitrofurantoína; tetraciclinas (como doxiciclina o tetraciclina); vancomicina.
- Anticonvulsivantes: carbamazepina; etosuximida; gabapentina; fenobarbital; fenitoína.
- Antipsicóticos y otros fármacos psiquiátricos: butirofenonas (por ejemplo, haloperidol); litio; fenotiazinas (por ejemplo, clorpromazina o proclorperazina).
- Glucocorticoides (por ejemplo, dexametasona, metilprednisolona o prednisona [aunque los glucocorticoides son un tratamiento común para la MG, en dosis altas pueden causar una exacerbación significativa de los síntomas de MG durante las primeras etapas del tratamiento. Por esta razón, los glucocorticoides solo deberían iniciarse en dosis altas en pacientes hospitalizados que reciben tratamiento concurrente con plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa por crisis miasténica]).
- Medicamentos oftálmicos: betaxolol; ecotiopato; proparacaína; timolol; tropicamida.
- Otros: cisplatino; emetina (jarabe de Ipecacuana); fludarabina; acetato de glatiramero; inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas); interferón alfa; interleukina-2; contrastes yodados; riluzol.
*3. De forma adicional, todos los medicamentos que son depresores respiratorios (por ejemplo, benzodiacepinas, opioides, o sedantes) deberían usarse con precaución en pacientes con MG conocida(5).
