Preevid

[La braquiterapia (BT) es una forma de radioterapia (RT) que emplea la energía de fotones y/o partículas creadas por isótopos radiactivos que se colocan directamente en el lugar del tumor. En el caso del cáncer de próstata (CP) las fuentes de radiación se colocan de forma precisa en contacto con la glándula prostática. Existen dos formas de BT: BT de baja tasa de dosis (LDR-BT) con implantes permanentes y BT de alta tasa de dosis (HDR-BT) con implantes temporales que no permanecen en el interior del paciente⁽¹⁾].

Dada la falta de información aportada asumimos que se trata de un paciente con diagnóstico de CP con enfermedad localizada y cáncer de riesgo intermedio (en base al grado histológico, Gleason = 7) favorable (ver abajo las características que lo definen)*.

En una pregunta incluida en el Banco de Preevid  en 2016⁽²⁾ se revisaba la indicación de prostatectomía radical (PR) frente a RT externa también en paciente con enfermedad localizada y cáncer de riesgo intermedio. En base a las guías de práctica clínica (GPC) revisadas se concluía que en un paciente con CP de estas características estarían indicados ambos tratamientos y que la decisión sobre el tratamiento a elegir tendría que tomarse de forma consensuada con el paciente en base a su comorbilidad, los síntomas que acompañan a la enfermedad y sus expectativas (tras la exposición de las ventajas y riesgos asociados a cada una de las opciones terapéuticas)

Para dar respuesta a  la cuestión ahora planteada se ha realizado una nueva búsqueda centrada en la indicación de la BT en monoterapia en un paciente con CP localizado de riesgo intermedio favorable y en sus efectos adversos y en la calidad de vida de este enfoque terapéutico en comparación con la PR; tras la selección de documentos realizada resumimos que entre las opciones consideradas para el tratamiento inicial de hombres con CP clínicamente localizado y de riesgo intermedio favorable se incluyen la PR, la RT (BT o RT de haz externo [RTHE]) y, en pacientes cuidadosamente seleccionados, la vigilancia activa. La elección del tratamiento está determinada por una variedad de factores, entre ellos la preferencia del paciente, el criterio del médico y la disponibilidad de recursos. Respecto a los daños asociados a la BT frente a la PR en estos pacientes, los datos disponibles sugieren una mayor afectación, en terminos de incontinencia urinaria y disfunción sexual a largo plazo, de la PR frente a la BT. La BT se asocia a mayor afectación a corto plazo en términos de obstrucción/irritación urinaria respecto a la PR.

A) Las GPC^(3-7) y los sumarios de evidencia^(8,9) consultados incluyen la BT en monoterapia entre las opcione terapéuticas a considerar en estos pacientes:

• La actualización de 2023 de la GPC de la “European Association of Urology” sobre el CP⁽³⁾, respecto al tratamiento de la enfermedad de riesgo intermedio con BT recomienda, en base a los resultados de una revisión sistemática, ofrecer monoterapia con LDR-BT a pacientes con enfermedad de riesgo intermedio favorable según la “National Comprehensive Cancer Network” (NCCN) y buena función urinaria⁽¹⁰⁾ (recomendación fuerte)**. También indica que la HDR-BT fraccionada se puede ofrecer como monoterapia a pacientes seleccionados con CP de riesgo intermedio, aunque esta información se basa fundamentalmente en estudios observacionales⁽¹¹⁾.
• La versión de 2023 de la GPC de la NCCN  sobre el CP⁽⁴⁾, señala que la BT en monoterapia es una opción para pacientes con CP de riesgo muy bajo, bajo o de riesgo intermedio favorable, dependiendo de la expectativa de vida (riesgo muy bajo > 20 años, bajo > 10 años y riesgo intermedio favorable > 10 años). También plantea que la BT sería una opción a elegir frente a la observación en pacientes con riesgo intermedio y expectativa de vida de 5-10 años.

En cuanto a  la selección de pacientes destaca que se deberían considerar aspectos sobre el tamaño de la glándula, los síntomas urinarios iniciales y los procedimientos previos (es decir, resección transuretral de la próstata) que pueden aumentar el riesgo de efectos adversos.

• Una GPC canadiense sobre el CP localizado, actualizada en 2022⁽⁵⁾, destaca que: 
  • Todos los pacientes considerados para tratamiento del CP con intención curativa deberían explorar las opciones de tratamiento con especialistas tanto de urología como de oncología radioterápica.
  • Las opciones de tratamiento como la PR, la BT y/o la RTHE tienen resultados específicos del cáncer equivalentes, con diferentes perfiles de toxicidad.

En cuanto al manejo de la enfermedad de riesgo intermedio de nivel bajo (equivalente a riesgo intermedio favorable) describe como opciones de tratamiento:

• PR más disección ganglionar pélvica bilateral.
• RTHE (asociada en pacientes seleccionados a terapia de deprivación androgénica [ADT, por su sigla en inglés] neoadyuvante + concurrente, 4-6 meses en total)
• LDR- BT
• Se puede considerar la vigilancia activa en pacientes seleccionados.

Añade que la criocirugía prostática es una opción terapéutica alternativa para pacientes que pueden no ser buenos candidatos para la cirugía o la radiación pero que hay menos datos a largo plazo sobre eficacia y toxicidad en comparación con otras modalidades de tratamiento. También que la terapia focal se puede considerar en pacientes seleccionados en el contexto de un ensayo clínico.

• En la GPC de la “American Urological Association” sobre el CP localizado⁽⁶⁾, se incluye como recomendación que en pacientes con CP de riesgo bajo o intermedio favorable que eligen radioterapia, los médicos deberían ofrecer RTHE, LDR-BT o HDR-BT temporal como formas equivalentes de tratamiento. (Recomendación fuerte; Nivel de evidencia: Grado B)**

• También la BT como monoterapia es una de las opciones terapéuticas recomendadas en hombres con CP de riesgo intermedio en la GPC de la “European Society for Medical Oncology” de 2020. Concretamente se recomienda, en  hombres con enfermedad de riesgo intermedio,  PR o RT (RTHE o BT) [nivel de evidencia I,  grado de recomendación B)**. En los pacientes no candidatos a alguna de estas opciones se podría considerar la vigilancia activa.

• Un sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo inicial del CP de riesgo intermedio, alto y muy alto localizado regionalmente y de aquellos con afectación clínica de los ganglios linfáticos⁽⁸⁾, comenta que el uso de BT, como una única técnica de RT, puede estar indicado en pacientes seleccionados con CP de riesgo intermedio favorable.

El sumario incluye un apartado en que compara la RT (BT y RTHE) con la PR y comenta que la elección de RT o PR para CP de riesgo intermedio, alto o muy alto depende de una decisión informada del paciente que incorpore conocimientos sobre las posibles ventajas y desventajas asociadas con cada enfoque, las contraindicaciones para cada uno de estos enfoques, y las preferencias personales.

Describe que puede ser preferible la cirugía a la RT en hombres con enfermedad de riesgo intermedio o alto que tienen antecedentes de cáncer de vejiga o recto, o síntomas de obstrucción del tracto urinario inferior graves, no relacionados con el cáncer y que no son susceptibles de tratamiento médico (p. ej., obstrucción relacionada con hiperplasia prostática benigna o inestabilidad del detrusor) o quirúrgico (p. ej., hiperplasia prostática benigna grave con hiperplasia del lóbulo mediano). Añade que la resección transuretral (RTU) previa de la próstata es una contraindicación relativa para la BT (ya sea sola o en combinación con RTHE) y en estos pacientes también se preferiría la PR, si son candidatos a la cirugía.

El sumario también incorpora unas tablas en las que se enumeran las ventajas, desventajas y contraindicaciones relativas de cada enfoque terapéutico. Respecto a la BT (utilizada de forma aislada) señala:

• Como ventajas:  las tasas de control del cáncer parecen iguales a las de la cirugía y la RTHE para tumores confinados; es más rápida que la RTHE; disponible para la curación de pacientes en un amplio rango de edades y en aquellos con alguna comorbilidad.
• Como desventajas: riesgo significativo de disfunción eréctil; no se extirpan los ganglios linfáticos con los cual no permite conocer si existen posibles metástasis a los ganglios linfáticos; hasta la mitad de los pacientes presentan algunos síntomas temporales en la vejiga o los intestinos con el tratamiento y puede haber una  exacerbación de síntomas obstructivos del tracto urinario inferior preexistentes.
• Como contraindicaciones relativas (además de la RTU comentada): irradiación pélvica previa; glándula de gran volumen; síntomas miccionales marcados; cargas tumorales grandes o de alto grado; diarrea crónica moderada o grave; enfermedad inflamatoria activa del recto.

• Y en el sumario de evidencia de BMJ Best Practice sobre el CP⁽⁹⁾ la BT como monoterapia (en dosis bajas o en dosis altas) se incluye como opción terapéutica de primera línea en pacientes con enfermedad de riesgo intermedio favorable y esperanza de vida ≥10 años, junto con la vigilancia activa, la PR o la RTHE. También se podría ofrecer BT sola si la esperanza de vida es de 5 a 10 años, en lugar de observación. Señala que son pocos los ensayos aleatorios que han comparado la efectividad entre estos tratamientos primarios y que las limitaciones de la evidencia hacen difícil comparar la efectividad y los daños asociados a cada tratamiento.

B) En relación a los daños asociados a la BT en monoterapia frente a la PR, la búsqueda en las bases de datos de estudios no identifica ensayos clínicos aleatorios realizados específicamente en pacientes con CP de riesgo intermedio. De los estudios observacionales revisados extraemos que:

• En un estudio de cohortes retrospectivo⁽¹²⁾ de 1.503 pacientes con CP de riesgo intermedio fueron tratados con PR (n=819), RTHE (n= 574) o BT (n= 110). La mediana de seguimiento de PR, RTHE y BT fue de 10,0, 9,6 y 9,8 años, respectivamente. En este estudio la prevalencia de complicaciones urinarias graves para la PR, la RTHE y la BT fue del 10,1%, 12,5%, el 4,6%, respectivamete (p = 0,03); para complicaciones urinarias leves, 21,0%, 15,2% y 21,8% (p =0,02); para complicaciones rectales graves 0,5%, 1,6% y  0,0% (p =0,06); para complicaciones rectales leves 1,0%, 15,9% y 8,2% (p<0,0001); para tratamiento endoscópico del recto 0,0%, 5,7% y 1,8% (p<0,0001); y para el uso de dispositivos para la disfunción eréctil (DDE) de 24,3%, 6,6% y 8,2% (p<0,0001). El subanálisis del uso de DDE que comparó PR versus RTHE versus BT mostró que la PR tenía las tasas más altas de uso en todos los grupos de pacientes evaluados (<64 años, ≥64 años, puntuación 2 en el “Charlson Morbidity Index” [CMI] y puntuación de 3-10 en el CMI). Los autores concluyen que, después de una mediana de 10 años de seguimiento, la BT tuvo la tasa más baja de complicaciones urinarias graves, lo cual puede deberse a que se evitó su uso en aquellos pacientes que tenían síntomas urinarios obstructivos iniciales significativos. Añaden que las tasas de complicaciones urinarias graves fueron similares entre la PR y la RTHE, matizando que la PR tuvo más problemas de incontinencia urinaria y la RTHE desarrolló síntomas obstructivos tardíos Además la RTHE tuvo más complicaciones rectales y la PR tuvo la mayor probabilidad de someterse a tratamiento con DDE, a pesar de tener pacientes más jóvenes con puntuaciones en el CMI más bajas.

• En otro estudio de cohortes⁽¹³⁾ participó un total de 2.005 hombres con CP localizado. De los 1.386 hombres con enfermedad de riesgo favorable (estadio clínico cT1 o cT21bN0M0, PSA ≤20 ng/mL y grupo de grado 1-2), 675 (49%) se sometieron a prostatectomía con conservación de nervios, 363 (26%)  a vigilancia activa, 261 (19%) a RTHE y 87 (6%) recibieron tratamiento con LDR-BT. De los resultados obtenidos extraemos que: 
  • La prostatectomía se asoció con una peor incontinencia urinaria clínicamente significativa a los 5 años en comparación con la vigilancia activa (diferencia de medias ajustada [DMA] −10,9; IC del 95 %, −14,2 a −7,6; P<0,001), RTHE (DMA −15,9; IC del 95 %: −19,5 a −12,3; p< 0,001) y LDR-BT (DMA −11,6; IC del 95 %: −17,5 a −5,7; P<0,001). La prostatectomía también se asoció a peor función sexual, clínicamente significativa, a los 3 años  en comparación con la vigilancia activa (DMA −15,2; IC del 95 %, −18,8 a −11,5; P < 0,001) y con la RTHE (DMA −10,4 [IC del 95 %, −14,4 a −6,4]; P< 0,001) y al año en comparación con la LDR-BT (DMA −20,6; IC del 95 %, −25,2 a −15,9; P< 0,001).
  • La LDR-BT se asoció con una peor función intestinal al  año en comparación con la vigilancia activa (DMA −5,0; IC del 95 %, −7,6 a −2,4; P < 0,001) y la  prostatectomía con preservación de nervios (DMA −5,0; IC del 95 %, −7,5 a −2,4; p < 0,001).

• Y un tercer estudio de cohortes multiinstitucional⁽¹⁴⁾ inscribió a 1.141 pacientes con CP localizado (de riesgo bajo, intermedio y alto) que se sometieron a vigilancia activa (n= 314), RTHE (n= 249), BT (n= 109) o PR (n= 469). En comparación con la vigilancia activa, los pacientes que se sometieron a BT informaron peor obstrucción y/o irritación urinaria y disfunción sexual a los 3 meses; hubo diferencias más pequeñas al año, pero no hubo diferencias a los 2 años. La PR se asoció con peor incontinencia urinaria, obstrucción y/o irritación urinaria y disfunción sexual a los 3 meses en comparación con la vigilancia activa; a los 2 años persistía la incontinencia urinaria y la disfunción sexual, pero mejoraron los síntomas de irritación urinaria.

Comentar de forma adicional, en referencia al efecto en la supervivencia de la BT frente a la PR en pacientes con CP localizado que en otro estudio de cohortes retrospectivo⁽¹⁵⁾, publicado en 2023, se incluyó un total de 361 pacientes con CP de riesgo intermedio (favorable y no favorable) de los cuales 201 pacientes recibieron BT (55,7%) y 160 pacientes PR (44,3%). En base a los resultados obtenidos se concluye que la BT podría ser una opción de tratamiento a considerar en pacientes con CP de riesgo intermedio, con tasas equivalentes de supervivencia libre de recaída clínica, supervivencia específica del cáncer y supervivencia general en comparación con la PR. Sin embargo, no se abordan en este estudios las secuelas secundarias a dichos tratamientos.

Por último apuntar la existencia de un informe de evaluación de tecnologías sanitarias de 2013⁽¹⁶⁾ que comparó los resultados de la PR robotizada frente a la BT en pacientes con CP localizado, en general. Lo destacamos por sus conclusiones respecto a los efectos de ambos enfoques en la calidad de vida; expone que:

• La prostatectomía robotizada mostró una mejora no significativa en las puntuaciones en el ámbito físico del cuestionario SF-12 de calidad de vida global y una recuperación más rápida a las puntuaciones previas a la intervención que las obtenidas por la BT. También se observó una ligera diferencia a favor de la prostatectomía robotizada, aunque no significativa, entre las puntuaciones obtenidas para la calidad de vida relacionada con la función intestinal durante los tres primeros años de seguimiento tras la intervención.
• La BT logró puntuaciones significativamente mejores que las obtenidas por la prostatectomía robotizada en cuanto a la calidad de vida relacionada con la función urinaria y con la función sexual de los pacientes tratados durante los primeros tres años de seguimiento posteriores a la terapia.
• Las complicaciones más frecuentes de la BT fueron la toxicidad gastrointestinal y urogenital, la incontinencia e irritación urinaria y la necesidad de sondaje vesical frente a las observadas por la PR como las hemorragias o el íleo paralítico

El informe incorpora un estudio de serie de casos sobre la comparación entre prostatectomía robotizada y BT prostática. Este estudio mostró que, en términos de calidad de vida, la BT obtuvo mejores puntuaciones para el cuestionario ICIQ (“International Consultation of Incontinence Questionnarie”) frente a la prostatectomia robotizada a lo largo del seguimiento realizado durante el primer año postintervención. En cuanto a las complicaciones,  aunque no se encontraron diferencias significativas, las complicaciones registradas en las series de pacientes sometidos a prostatectomía robotizada durante el seguimiento resultaron ser más graves que las observadas en las series de pacientes sometidos a BT (pero el gran número de pérdidas durante el seguimiento limita la interpretación de estos resultados).

*En base a la clasificación de la NCCN⁽⁴⁾ un paciente con CP de riesgo intermedio favorable sería aquel no tiene característica de riesgo alto o de riesgo muy alto y presenta todo lo siguiente:  un solo factor de riesgo intermedio (tumor cT2b-cT2c; grupo de grado 2; o antígeno prostático específico [PSA] 10-20 microgramos/l [10-20 nanogramos/ml]); grupo de grado 1 ó 2;  y porcentaje de núcleos de biopsia positivos < 50 %.

**Ver en el texto completo del documento.