Preevid

Aunque no se han encontrado recomendaciones ni a favor ni en contra, según la documentación consultada, los probióticos podrían ser eficaces para la prevención de las recurrencias de la vaginosis bacteriana a corto-medio plazo y, habitualmente, combinados con un tratamiento antibiótico o tras el mismo.

Esta cuestión ha sido abordada por Preevid en varias ocasiones (ver abajo). Según la última respuesta, de 2019, los probióticos podrían ser útiles en la prevención de recurrencias de vaginosis bacteriana, pero la información disponible procedía de estudios muy heterogéneos y de baja calidad metodológica.

Según el sumario de evidencia (SE) de BMJ Best Practice sobre la vaginitis⁽¹⁾, los suplementos de Lactobacillus acidophilus en la dieta podrían ayudar en la prevención de las recurrencias de las vaginitis infecciosas.

El SE de UpToDate sobre la vaginosis bacteriana recurrente⁽²⁾ incluye los probióticos entre los tratamientos no eficaces y comenta que en un  ensayo clínico aleatorizado (ECA) los probióticos no fueron más efectivos que el placebo en la prevención de recurrencias. Por otra parte, entre los tratamientos en investigación aborda el papel de los probióticos asociados al tratamiento antibiótico; refiere en relación a este aspecto que:

• En un ensayo clínico fase 2a publicado en 2020 con 228 mujeres⁽³⁾, Lactobacillus crispatus CTV-05 (LACTIN-V) intravaginal (un producto no comercializado) administrado durante 11 semanas tras un tratamiento de 5 días con metronidazol vaginal disminuyó la tasa de recurrencias a las 12 (30 vs 45%) y 24 semanas (39 vs 54%).
• La evidencia disponible (estudios anteriores a 2019) sobre Lactobacillus rhamnosus GR-1 y Lactobacillus reuteri RC-14 orales durante 30 días en adición a un tratamiento de 7 días de metronidazol es mínima.

Por su parte, el SE de DynaMed sobre el mismo tema⁽⁴⁾ afirma que algunos probióticos (con lactobacilos) podrían disminuir las tasas de recurrencia de las vaginosis en mujeres no gestantes (nivel de evidencia 2 de Dynamed*). Recoge la información de diversos ECA al respecto:

• Según el estudio de 2020⁽³⁾ mencionado en UpToDate, el LACTIN-V vaginal reduciría la recurrencia de vaginosis bacteriana en las mujeres premenopáusicas que han completado recientemente una pauta de metronidazol de 5 días (nivel de evidencia 1 de Dynamed*).
• Según otro ECA (2010; n 120;  cápsula vaginal con L. rhamnosus, Lactobacillus acidophilus y Streptococcus thermophilus frente a placebo) los probióticos vaginales podrían disminuir la recurrencia de vaginosis bacteriana en pacientes con vaginosis bacteriana de repetición (nivel de evidencia 2 de Dynamed*).
• También, según otro ECA (1996; n 46), el yogur oral diario con  L. acidophilus podría prevenir las recurrencias (nivel de evidencia 1 de Dynamed*).
• Del más antiguo (2008, n 190) extrae que la administración vaginal de Lactobacillus casei rhamnosus tras el tratamiento antibiótico estándar podría reestablecer la flora vaginal (según la puntuación de Nugent) (nivel de evidencia 3 de Dynamed*).

Las guías de práctica clínica que abordan el papel de los probióticos encuentran que la evidencia es escasa:

• Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC)⁽⁵⁾ estadounidenses se limitan a mencionar los hallazgos del estudio con LACTIN-V y comentan que el fármaco aún no está aprobado por la FDA ("Food and Drug Administration") ni está comercializado. 
• Una guía australiana⁽⁶⁾ afirma que actualmente no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de probióticos vaginales.
• En nuestro contexto sanitario, aunque anterior a la respuesta Preevid de 2019, la Guía de Terapéutica Antimicrobiana del Área Aljarafe⁽⁷⁾, en su capítulo sobre la vaginosis bacteriana (actualizado en febrero de 2019) explicaba que, aunque algunos estudios mostraban una disminución de las recurrencias, la evidencia disponible para poder recomendarlos de manera sistemática era insuficiente.  

Se han identificado numerosas revisiones sistemáticas (RS) sobre el tema publicadas desde 2019, mostrando todas ellas resultados favorables para el uso de probióticos. Se resumen a continuación las más recientes:

• La primera de ellas⁽⁸⁾ buscó ECA de 2 brazos publicados hasta el 3 de enero de 2022. El resultado primario fue la tasa de recurrencia según una puntuación de Nugent de 7-10 para recurrencia tras el tratamiento. Se seleccionaron 5 estudios:  total de 425 mujeres (n 36-126; 216 en el grupo intervención y 209 en el grupo control); 3 con administración oral y 2 vaginal; 1 ECA comparó la combinación de probióticos y antibióticos frente a antibióticos, otro probióticos vs antibióticos y el resto  la combinación de probióticos y antibióticos frente a antibióticos con un placebo. El análisis conjunto de los 5 estudios encontró que la suplementación con probióticos o el tratamiento aislado con probióticos podría reducir, la tasa de recurrencias (riesgo relativo [RR] 0,35; intervalo  de confianza [IC] del 95 % 0,11–1,14). Cuando en el análisis de sensibilidad se eliminaron los 2 estudios de mayor duración del seguimiento 8112 y 90 días), el beneficio a favor de los probióticos resultó estadísticamente significativo en los estudios de 1 mes de duración (RR 0,11; IC del 95% 0,03–0,33).
• También el objetivo de otra RS⁽⁹⁾ fue evaluar la eficacia de los probióticos en la prevención de recurrencias de vaginosis bacteriana. Buscó ECA con n > 20, publicados entre enero de 2000 y diciembre de 2021. Se seleccionaron 10 estudios (552 mujeres en el grupo intervención y 682 en el grupo control). En 3 de ellos la administración del probiótico fue oral y en 7 vaginal. El metaanálisis de los 10 estudios encontró una reducción del riesgo de recurrencias (figura 2 del documento) con el uso de probióticos tras un tratamiento antibiótico curativo, con un NNT (número necesario a tratar) de 8.25 (intervalo  de confianza [IC] del 95% 5,86-45,85). Los autores consideran la calidad de esta evidencia como moderada, según el sistema GRADE.
• Otra RS⁽¹⁰⁾, que evaluó el papel de los probióticos en la vaginosis bacteriana, buscó ECA publicados hasta el 7 de noviembre de 2021 cuyos resultaron analizaran la cura de la vaginosis o su recurrencia. Sus autores concluyen que los probióticos podrían tener un papel positivo  en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, pero eran necesarias más pruebas sólidas.
• La última⁽¹¹⁾ evaluó como resultado primario la tasa de curación y como resultado secundario la tasa de recurrencia de la vaginosis bacteriana. Buscó ECA de grupos paralelos publicados hasta agosto de 2021 que utilizaran antibióticos (orales o vaginales) combinados con probióticos vaginales. Seleccionaron 11 estudios con 1.493 pacientes. El metaanálisis de los 2 estudios que evaluaron la tasa de recurrencia a medio plazo (12-16 semanas; n 304) mostró un mayor efecto estadísticamente significativo con los probióticos (n 304; RR 0,62; IC 95%  0,45–0,85) .Pero no hubo diferencia estadísticamente significativas en el metaanálisis de los 2 estudios que evaluaron la tasa de recurrencia a largo plazo (24 semanas; RR 0,83, 95% CI 0,55–1,26).

Finalmente comentar que no se ha localizado ningún ECA publicado desde 2021 en las bases de datos de Pubmed, EMBASE ni CENTRAL de Cochrane.