[Para elaborar la respuesta consideramos que se trata de un niño en situación de estatus epiléptico (EE)* (ver abajo) y se mencionan sólo las formulaciones disponibles en nuestro contexto sanitario.]
Tras la revisión realizada concluimos que en un niño en EE en el que no se dispone de vía intravenosa (IV) la vía de administración de elección para administrar el midazolam (MDZ) parece ser la intramuscular (IM); otras alternativas serían la administración bucal o intranasal. Sin embargo, habría que tener en cuenta que la forma de administración IM estaría limitada a personal sanitario y que evidencia indirecta de reciente publicación(1) parece encontrar ventajas en la administración, en el ámbito prehospitalario, de la forma intranasal del MDZ.
En una guía de práctica clínica (GPC) canadiense publicada en 2021(2) se proponen como opciones terapéuticas de primera línea cuando no hay acceso IV: MDZ IM (0,2 mg/kg, máx. 10 mg), bucal (0,5 mg/kg, máx. 10 mg) o intranasal (0,2 mg/kg, max. 10 mg [5 mg por fosa nasal]); en este contexto se sugiere, además, el uso de diazepam rectal.
En cambio, otra GPC de NICE publicada en abril de 2022(3) sugiere, para el manejo del paciente (niños y adultos) con EE en la comunidad (sin vía IV) dar una benzodiacepina inmediatamente (MDZ bucal como primera opción o diazepam rectal, como alternativa si el MDZ bucal no está disponible).
El sumario de evidencia de Uptodate sobre el manejo del EE en niños(4) plantea que en el ámbito prehospitalario se puede usar de manera efectiva y segura MDZ IM (5 mg para niños cuyo peso es de 13 a 40 kg y 10 mg para los que pesan más de 40 kg) ; como opciones adicionales no IV se incluyen MDZ intranasal, 0,2 mg/kg por dosis, o MDZ bucal, 0,3 a 0,5 mg/kg.
En el ámbito hospitalario, en el caso de no disponer de un acceso IV, las opciones de primera línea que considera serían: MDZ intranasal (0,2 mg/kg por dosis, dividiendo la dosis entre las fosas nasales, dosis única máxima de 10 mg); MDZ IM (0,2 mg/kg máximo 10 mg; dosis fija alternativa es de 5 mg para pacientes de 13 a 40 kg, o 10 mg para pacientes >40 kg); MDZ bucal (0,3 a 0,5 mg/kg, máximo 10 mg), o diazepam rectal (0,5 mg/kg, máximo 20 mg). Destaca el autor que entre estas opciones el MDZ IM es rápidamente efectivo.
De forma similar el sumario de evidencia de Dynamed sobre el EE en niños(5) señala como opción de elección no IV el MDZ IM, 5 mg si pesa entre 13 y 40 kg, 10 mg si pesa > 40 kg o dosis de 0,2 mg/kg (recomendación fuerte de Dynamed**). Y si las formulaciones IV o IM no son factibles o no están disponibles, considera que se utilice MDZ bucal o intranasal, 0,5 mg/kg por vía bucal, 0,2 mg/kg por vía intranasal (mediante un dispositivo de atomización de la mucosa con la dosis dividida equitativamente entre las fosas nasales); o diazepam rectal, 0,2-0,5 mg/kg.
En nuestro entorno, los protocolos de la Asociación Española de Pediatría sobre el EE(6,7) señalan como tratamientos de primera línea, en caso de no disponer de vía IV, al MDZ IM (0,15 mg/kg, máx. 10 mg/dosis) o el MDZ bucal o intranasal (0,2 mg/kg, máx. 10 mg/dosis); y señalan que, aunque en desuso, también se puede utilizar diazepam rectal (0,5 mg/kg; < 3 años: 5 mg; > 3 años: 10 mg).
En cuanto a la efectividad de una formulación de MDZ frente a otras resumimos las conclusiones de:
- Un metanálisis en red(1) que tiene como objetivo comparar varias benzodiazepinas y su vía de administración utilizando los datos publicados exclusivamente en ensayos controlados aleatorios (ECA). Se incluyeron 20 ECA doble ciego en los que se evaluó, como modalidad de tratamiento para el tratamiento de las convulsiones en un total de 2.263 niños: MDZ IM, diazepam rectal, lorazepam IV, diazepam IV, MDZ bucal y MDZ intranasal. Los resultados muestran que el MDZ no IV tiene una mejor tasa de cese de las convulsiones (IM e intranasal), se asocia a un menor tiempo hasta el cese de las convulsiones (intranasal, IM y bucal) y tiene una tasa de recurrencia más baja (bucal) en contraste con el lorazepam IV o el diazepam administrado por cualquier vía. Los autores concluyen que, en pacientes pediátricos en los que no se dispone de una vía IV, la primera línea de tratamiento debería ser el MDZ intranasal, ya que muestra el rango de probabilidad más alto en el tiempo total hasta el cese de la convulsión y la segunda tasa más alta de cese exitoso.
- Una revisión sistemática Cochrane(8), actualizada en 2018, entre sus conclusiones indica que, en ausencia de acceso IV, el MDZ bucal o el diazepam rectal son anticonvulsivos de primera línea aceptables para el tratamiento de una convulsión tónico-clónica aguda que haya durado al menos cinco minutos. En cuanto a la efectividad comparativa de estas dos opciones en una respuesta clínica basada en esta revisión sistemática se resume que evidencia de certeza baja a muy baja indica que, en comparación con el diazepam rectal, el MDZ bucal puede ser más efectivo para controlar las convulsiones en el plazo de una hora (861 versus 691 por 1000 niños y adolescentes), y que menos jóvenes necesitan fármacos adicionales para detener las convulsiones en el plazo de una 24 horas (330 frente a 573 por 1000 personas), con poca o ninguna diferencia en la incidencia de depresión respiratoria (debido a tasas de eventos muy bajas en ambos grupos)(9).
En la revisión se comenta que no se incluyeron estudios que compararan MDZ intranasal y bucal y que, en ese momento, no había evidencia que respaldase el uso de MDZ intranasal como alternativa al MDZ bucal o al diazepam rectal. Y en cuanto a la vía de administración IM del MDZ resume que mostró una tasa similar de cese de las convulsiones que el diazepam IV (RR 0,97; IC del 95%: 0,87 a 1,09; dos ensayos; 105 niños; evidencia de baja calidad) pero comenta que aunque el MDZ IM podría convertirse en el medicamento de emergencia prehospitalario de primera línea preferido por el personal paramédico (ya que el acceso IV puede ser difícil), es poco probable que esta vía sea adoptada por los cuidadores, las enfermeras escolares y los maestros que administran la mayoría de los medicamentos de rescate prehospitalarios.
La búsqueda en las bases de estudios habitualmente consultadas tampoco identifica estudios que comparen de forma directa MDZ bucal e intranasal y, que en consecuencia permitan extraer conclusiones respecto a la superioridad del uso de una de estas formas de administración frente a la otra. Tan solo se ha identificado un pequeño ECA fase 1(10), de diseño abierto y cruzado, realizado en 12 adultos sanos (19-41 años) que recibieron consecutivamente una única dosis de 2,5 mg de MDZ por vía intranasal, por vía IV o por vía bucal (cada participante recibió aleatoriamente una de las tres dosis, en tres periodos de tiempo separados una semana). Se analizó, en cada participante, la biodisponibilidad del fármaco administrado por las diferentes vías y se encontró que, frente a la administración bucal, el MDZ se absorbe de forma más rápida y consistente por vía intranasal (tiempo en alcanzar la máxima concentración plasmática: 12,6 min vs. 45 min; pico de concentración plasmática: 38,33 ng/ml vs. 24,97 ng/ml). Para los autores la administración intranasal de MDZ puede ser una alternativa preferible al tratamiento con MDZ bucal en base a los resultados de este estudio y argumentando, de forma adicional, que la vía bucal a menudo se ve obstaculizada al apretar el paciente la mandíbula, o debido a la hipersalivación o deglución incontrolada.
*La ILAE (International League Against Epilepsy)(11) pasa por definir el estatus epiléptico según criterios temporales, haciendo hincapié en la importancia del tratamiento precoz ante una crisis. Así, se considera un estatus a aquellas crisis que tienen una duración superior a: 5 minutos en el caso de las crisis generalizadas tónico-clónicas; 10 minutos en el caso de las crisis focales; de 10 a 15 minutos en el caso de las crisis de ausencia.
**Según la evidencia disponible, los clínicos (sin conflictos de intereses) tienen consistentemente un alto grado de confianza en que las consecuencias deseables (beneficios para la salud, disminución de costos y cargas) superan las consecuencias indeseables (daños, costos, cargas).
