La inyección vaginal de ácido hialurónico (AH) no es una intervención recogida en las guías de práctica clínica(1-6) o sumarios de evidencia(7-9) que abordan el manejo de los síntomas genitourinarios asociados a la menopausia (incluyendo la atrofia vulvovaginal [AVV]) y que han sido consultadas.
De ello, se desprende, que, en el momento actual, la inyección de AH no es una intervención recomendada en el abordaje de la AVV. No obstante, estudios recientes reportan una mejoría, tanto subjetiva como objetiva, en la AVV tras el uso de AH reticulado (aunque sus limitaciones metodológicas hacen que sus resultados se tengan que valorar de forma cautelosa).
Una revisión sistemática publicada en 2023(1) incluyó 8 estudios con un total de 236 mujeres con AVV en las que se utilizó una variedad de tratamientos inyectables incluyendo el AH. Del total de estudios 7 fueron observacionales y uno se identifica como un ensayo clínico aleatorio (ECA) doble ciego en el que se utilizó AH no reticulado más hidroxiapatita de calcio (CaHA). La duración del seguimiento osciló de 1 mes a 36 meses. Tras la revisión realizada, entre los tratamientos inyectables que mostraron una mejoría significativa en los síntomas relacionados con la AVV, se describen:
- El AH en forma de complejo híbrido termoestabilizado (1 estudio), en términos de mejora en la escala analógica visual (EAV) para los síntomas de AVV y la puntuación del Índice de Función Sexual Femenina (IFSF).
- El AH reticulado (2 estudios), en términos de mejora en la EAV para los síntomas de AVV, la puntuación del IFSF, la puntuación del Índice de Salud Vaginal (ISV) y la puntuación del cuestionario VSQ (Vulvovaginal Symptoms Questionnaire).
- El AH no reticulado + CaHA (1 estudio), para la mejora de la puntuación del IFSF (en comparación con el grupo placebo).
- El AH + plasma rico en plaquetas (PRP) (1 estudio), en términos de mejora de las puntuaciones del ISV y de las escalas de Malestar Sexual Femenino (FSD o FSDS-R, por sus siglas en inglés) y en el test de calidad de vida SF12.
Los autores concluyen que AH, en las distintas presentaciones evaluadas (junto con el injerto de micrograsa y nanograsa + PRP, y el PRP solo), parece ser un tratamiento inyectable capaz de producir una mejoría significativa en los síntomas de la AVV según varios cuestionarios validados. Sin embargo, dadas las limitaciones metodológicas identificadas, valoran necesarios ECA futuros más amplios que permitna confirmar estos hallazgos.
De publicación posterior a esta revisión se identifica un ECA realizado en dos fases(11,12): una primera fase controlada con placebo y simple ciego de 12 semanas, seguida de una fase abierta de 40 semanas.
En la primera fase(11) 117 mujeres posmenopáusicas con AVV fueron aleatorizadas (2:1) a una única inyección de AH reticulado o de placebo (80 recibieron AH y 37 placebo). Este es el informe de la fase a simple ciego. La puntuación media otorgada por las pacientes al síntoma considerado como más molesto (resultado primario) disminuyó a las 12 semanas posteriores a la inyección en comparación con el valor basal en ambos grupos de estudio; sin embargo, la diferencia entre grupos en esta disminución fue estadísticamente significativa a favor del AH (-0,58 [intervalo de confianza, IC, del 95%: -1,01; -0,16], p = 0,008). Asimismo, se observaron reducciones significativas en las puntuaciones medias de otros síntomas de VVA (no identificados como los más molestos). En comparación con el valor basal, la puntuación de la escala completa IFSF aumentó en ambos grupos a las 4 y 12 semanas, pero la diferencia entre grupos solo fue significativa a las 12 semanas a favor de AH (3,81 [0,91; 6,72], p = 0,011). No se observaron diferencias significativas en el pH vaginal entre los grupos de estudio. El tratamiento con AH fue generalmente bien tolerado; la incidencia de eventos adversos (EA) relacionados con el tratamiento fue baja y similar a la del grupo placebo (9 pacientes [11,3 %] con 12 eventos frente a 5 pacientes [13,5 %] con 9 eventos). La mayoría de los EA fueron de intensidad leve o moderada.
En una segunda publicación(12) se describe la efectividad a largo plazo, hasta 52 semanas, de la inyección de AH reticulado en la reducción de la gravedad de los síntomas de la AVV y la mejora subsiguiente de la función sexual. A las 12 semanas, 35 de las pacientes del grupo placebo en el primer estudio recibieron una inyección de AH por lo que se evaluaron los resultados a largo plazo en 115 mujeres. La puntuación media del síntoma considerado más molesto y todas las puntuaciones de los síntomas individuales se redujeron significativamente desde el inicio en todos los momentos (p < 0,001). La disminución inicial en el síntoma más molesto se observó a las 4 semanas después de la inyección de AH, con una disminución media (desviación estándar [DE]) de -1,05 (1,05) a 1,69 (1,11), en todas las pacientes, y esta disminución se mantuvo hasta las 52 semanas. La puntuación media en el IFSF aumentó significativamente desde el inicio en todos los momentos (p < 0,001); el aumento inicial se observó a las 4 semanas, con un aumento medio de 4,50 (6,51) a 20,54 (8,60), y este aumento se mantuvo hasta las 52 semanas. Se observó una tendencia general de mejora del pH vaginal a lo largo del estudio, con una disminución estadísticamente significativa a las 24 y 36 semanas; cambio medio de −0,27 (DE 0,86, p = 0,006) y −0,26 (DE 0,84; p = 0,005), respectivamente.
Además se localiza otro pequeño ECA(13) con objetivo de comparar la eficacia y seguridad de la inyección de AH frente a PRP en mujeres posmenopáusicas con AVV. Veinte mujeres fueron divididas aleatoriamente en dos grupos, 10 pacientes en cada grupo. Ambos grupos recibieron tres sesiones de inyecciones en la vulva y la vagina, con un mes de diferencia. El Grupo I recibió inyecciones de AH no reticulado, mientras que el Grupo II recibió inyecciones de PRP. La evaluación subjetiva (realizada antes y 6 meses después de la inyección) se llevó a cabo mediante el IFSF y una escala de mejora estética global. La evaluación objetiva se realizó midiendo la longitud de los labios mayores y revisando los cambios histopatológicos ocurridos en la vulva a través de biopsias de piel antes y 6 meses después del tratamiento. El cambio en el grosor vaginal se estimó mediante ecografía transvaginal. Los resultados mostraron que tanto el AH como el PRP fueron efectivos en el tratamiento de la AVV posmenopáusica. Sin embargo, el AH mostró una mejora más significativa en la disfunción sexual femenina. También hubo valores más altos en el grosor de la pared vaginal, medidos mediante ecografía transvaginal, a favor del grupo inyectado con AH. La evaluación histopatológica mostró una mayor deposito de colágeno en la dermis papilar en el grupo tratado con AH. No se observaron diferencias significativas en los EA entre ambos grupos.
Por último, comentar un estudio antes-después(14) realizado en nuestro contexto sanitario, que evaluó la eficacia y seguridad de las inyecciones vaginales de AH reticulado en mujeres con AVV moderada a grave tratadas en una unidad de rehabilitación del suelo pélvico. La variable principal de eficacia fue el cambio pre-post en el ISV. Se incluyeron 11 mujeres con AVV moderada o grave. La causa principal de la atrofia fue el tratamiento por cáncer de mama (81,8%), mientras que el 18,2% restante había presentado menopausia precoz. Tras la intervención (6 punciones de 1 ml de AH reticulado) se evaluaron parámetros clínicos y funcionales (mediante cuestionarios como ISV, IFSF, EVA, o el VSQ). Entre los resultados destacamos que se observaron mejoras significativas en las puntuaciones del ISV (diferencia media–3,5 (IC 95%:–4,7 a–2,4; p < 0,001), del IFSF (de 7,2 a 15,3; p = 0,008) o de la EVA (7,4 a 3,0; p < 0,001); el número de síntomas vulvovaginales también disminuyó significativamente (10,4 a 6,3; p = 0,007) y el porcentaje de mujeres el presentaba dispareunia grado 3 (grave) pasó del 81,8% al 45,5% tras la intervención. Para los autores, los hallazgos de este estudio piloto deben interpretarse como datos preliminares de beneficio añadiendo que, en base al reducido tamaño muestral, el tipo de diseño (pre-post sin control) y el seguimiento a corto plazo, no pueden considerarse confirmatorios y requieren validación en ECA futuros bien diseñados.
