En base a la información que ofrecen las guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y sumarios de evidencia(3,4,5) consultados, la indicación de uno u otro tratamiento en mujeres afectas de síndrome del ovario poliquístico (SOP) dependen del resultado que se pretende obtener. De esta documentación extraemos las siguientes recomendaciones:
- El tratamiento indicado en el caso de que la mujer presente síntomas de hiperandrogenismo, como hirsutismo, serían los anticonceptivos orales combinados (ACOs). Metformina se asocia con un mínimo o ningún beneficio en el tratamiento del hirsutismo y es menos eficaz que los ACOs y/o antiandrógenos. Los ACOs y/o antiandrógenos también pueden mejorar el ácne.
- Los ACOs también son el tratamiento recomendado en el caso de que existan alteraciones menstruales asociadas al SOP.
- Además de que ofrecen anticoncepción y un beneficio estético, los ACOs son la medida más comúnmente utilizada para la protección endometrial en estas pacientes (la anovulación crónica que se produce en el SOP se asocia con un mayor riesgo de hiperplasia endometrial, sangrado uterino disfuncional, y posiblemente a cáncer de endometrio). Metformina también puede ser utilizado (en particular en las mujeres con contraindicaciones para el uso de ACOs), pero no se ha demostrado su capacidad de protección endometrial. En el caso de que se iniciase tratamiento con metformina se recomiendan progestágenos cíclicos durante los primeros seis meses, hasta que se establezcan ciclos regulares.
- Cuando el problema que presenta la mujer es la infertilidad, metformina puede mejorar la tasa de embarazo, pero no la tasa de nacidos vivos. Los datos que comparan metformina frente a clomifeno (considerado tratamiento de elección) para el tratamiento de la infertilidad asociada a SOP son inconsistentes. La metfomina puede incrementar la respuesta ovulatoria a clomifeno (y la tasa de ovulación espontánea) en mujeres obesas con SOP por disminución de la secreción de insulina, sin embargo no se ha establecido la duración óptima del tratamiento con metformina previo a iniciar clomifeno.
- No se recomienda el uso de metformina durante el embarazo para prevenir el aborto espontáneo o la diabetes gestacional, con la posible excepción de las mujeres que han tenido múltiples pérdidas de embarazos en etapas precoces.
- Metfomina se considera un complemento razonable a la dieta y el ejercicio en mujeres obesas con SOP.
- En relación al ámbito de indicación de la metformina en mujeres con SOP una de las guías(2)recomienda no iniciar el tratamiento con fármacos sensibilizantes de la insulina en atención primaria. En el caso de que este tratamiento está siendo considerado considera que se debe remitir a la mujer a atención especializada.
Respecto a la existencia de historia familiar de cáncer de mama, una GPC sobre criterios médicos para elegir métodos anticonceptivos(6), en relación a la indicación de anticoncepción hormonal combinada (en forma oral, parches transdérmincos o anillo vaginal) en mujeres con patología de la mama establece:
- En pacientes con historia familiar de cáncer de mama: Sin restricción para su empleo (categoría 1 de la guía).
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En pacientes portadoras de mutaciones genéticas que se asocian con cáncer de mama (por ejemplo BRCA1): Condición en la cual los riesgos, teóricos o probados, generalmente superan las ventajas de usar este método anticonceptivo. El uso de este método normalmente no está recomendado a menos que no se disponga de otras medidas o estas no sea aceptables (categoría 3 de la guía).
- Añade la guía que entre las usuarias de métodos de anticoncepción oral combinada con antecedentes familiares de cáncer de mama no se observado un incremento del riesgo de cáncer de mama comparado con las mujeres con dichos antecedentes que no utilizan esta anticoncepción. Entre la mujeres con mutación BRCA1, aquellas que utilizan anticoncepción oral combinada presentan un pequeño incremento del riesgo de cáncer de mama en comparación con las mujeres que no la utilizan.
Similar información respecto al riesgo de cáncer de mama en mujeres con historia familiar de este tipo de cáncer y en mujeres portadoras de la mutación BRCA1 encontramos en un sumario de evidencia de Uptodate(7) que analiza los riesgos y efectos adversos de la anticoncepción con combinados de estrógenos-progestágenos.
En el caso de que se indicase metformina en una mujer con dichos antecedentes, en la evaluación del fármaco de DrugDex(8) no se menciona esta situación clínica entre las contraindicaciones o precauciones a tener en cuenta, ni encontramos un incremento del riesgo de cáncer de mama entre sus posibles efectos adversos.
