De acuerdo con las recomendaciones de sumarios de evidencia y de guías de práctica clínica, estarían indicados, para el control del dolor de pacientes diagnosticados de fibromialgia, los antidepresivos tricíclicos a dosis bajas, y/o el tramadol; aunque, en esta paciente, ambos fármacos pueden presentar problemas de empleo y habría que valorar dar preferencia a las medidas no farmacológicas. No se ha identificado ningún estudio clínico que evalúe el empleo de la codeína en pacientes con fibromialgia.
De los sumarios de evidencia(1,2)y de las guías de práctica clníica(3,4) consultadas, destacamos que:
- Todos los documentos coinciden en señalar que el primer paso farmacológico para la analgesia son antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, a dosis bajas.
- Dentro de los analgésicos hay estudios realizados con tramadol que muestran una mejoría en relación al placebo. Podría ser también una opción la asociación de tramadol y paracetamol
- No hay una indicación clara para los antiinflamatorios no esteroideos, al no haberse mostrado efectivos en ensayos clínicos (además esta paciente presenta alergia a AINEs).
- Se podrían emplear los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina(ISRS) , solos o asociados a tricíclicos.
No se ha lozalizado ningún ensayo clinico, ni ninguna valoración específica, sobre el empleo de la codeina en pacientes diagnosticados de fibromialgia.
Tras revisar las evaluaciones de Drugdex: el tramadol estaría contraindicado en el asma severo(5); con la codeína es preciso tener precaución en el asma(6) y para la amitriptilina, sin que esté contraindicada en el hipertiroidismo, es necesario monitorizar la posible aparación de taquicardia(7). En esta paciente sería muy importante valorar las medidas terapéuticas no farmacológicas.
Por su claridad reproducimos el resumen de recomendaciones del sumario de Uptodate(1):
- El tratamiento comienza por confirmar el diagnóstico y por ofrecer una explicación al paciente sobre la naturaleza crónica, pero no progresiva de la enfermedad.
- Si hay otros problemas asociados (depresión, apnea del sueño, síndrome de piernas inquietas, bursitis o tendinitis) deben ser identificados y tratados de forma adecuada.
- Comenzar habitualmente con una dosis baja de antidepresivos tricíclicos al ir a acostarse o cyclobenzaprina y sumar el empleo de analgésicos simples durante el día, si es necesario.
- Las actividades aeróbicas de bajo impacto como pasear, montar en bicicleta, nadar, deben iniciarse de forma individualizada en función de las necesidades de cada paciente. Remitir al paciente para una terapia cognitiva-conductual es apropiada en esta etapa y es más efectiva combinada con el comienzo de un programa de ejercicio físico.
- Los pacientes que no responden a las medidas anteriores deben ser remitidos al especialista (psiquiatra, reumatólogo, especialista en tratamiento del dolor) para confirmar el diagnóstico y para proporcionar un consejo adicional o nuevas medidas de tratamiento.
- Asociar al tricíclico un ISRS (fluoxetina de 20 a 80 gr./día) o utilizar un inhibidor dual como la duloxetina puede ser valorado.
