En base a la documentación seleccionada (dos guías de práctica clínica [GPC], un sumario de evidencia y tres revisiones sistemáticas [RS]) la instauración de tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes con inmovilización temporal de la extremidad inferior para evitar procesos de trombosis venosa profunda (TVP) en una decisión controvertida: mientras una GPC cuestiona la necesidad de administrarla(1), otra GPC(2) y el sumario de evidencia(3) consideran que, previamente a considerar su instauración, debería evaluarse el riesgo trombótico y de sangrado del paciente. Por otra parte, dos de las RS(4,5) concluyen que la utilización de HBPM en este grupo de pacientes disminuye el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y la tercera de las RS(6), establece, en cambio, que la baja incidencia de ETV sintomática en estos pacientes no justifica el uso de tromboprofilaxis con HBPM de forma rutinaria.
No se han localizado estudios en los que se evalúe, concretamente, la utilización de HBPM en pacientes con fractura de peroné aislada.
La actualización de 2012 de la GPC del “American College of Chest Physicians”(1) sobre prevención de la ETV en pacientes con cirugía ortopédica, respecto a la administración de tromboprofilaxis farmacológica, recomienda que no se administre profilaxis en pacientes con lesión aislada del miembro inferior que requiere inmovilización (aunque con un grado de recomendación 2C: recomendación débil, basada en evidencia de baja o muy baja calidad).
La GPC de SIGN sobre prevención y manejo del tromboembolismo venoso(2) indica, por su parte, que la evidencia en relación a la eficacia de la tromboprofilaxis farmacológica en procedimientos ortopédicos menores es débil y establece como recomendación que, en pacientes sometidos a procedimientos ortopédicos menos invasivos e inmovilización con yeso debe ser evaluado su riesgo de trombosis y de sangrado y en base a este riesgo se ha de considerar como opción la tromboprofilaxis farmacológica (con heparina o fondaparinux), sobre todo en aquellos pacientes que se someterán a inmovilidad prolongada (recomendación basada en la experiencia clínica del grupo elaborador de la guía).
En la misma línea, un sumario de evidencia, actualizado en agosto del 2011(3), plantea explorar la predicción del riesgo de TVP en pacientes ambulatorios en los que se produce una inmovilización tras un traumatismo en la pierna. En el sumario el tener más de 50 años, una inmovilización rígida, hacer reposo sin apoyar el pie y el haber presentado un traumatismo grave (fractura o rotura completa de tendón) se consideran un factor de riesgo (con una odds ratio individual > de 1,8 para presentar una TVP). Concluye que si se está presente alguno de estos factores debería considerarse al paciente de riesgo elevado y valorar la profilaxis con HBPM.
En las dos guías mencionadas se hace referencia a una RS de la Cochrane(4) que incluyó 6 ensayos clínicos aleatorios (ECA) (con un total de 1490 pacientes evaluados) y que llegó a la conclusión de que la HBPM reducía significativamente la incidencia de TVP en pacientes adultos con piernas inmovilizadas (inmovilización por medio de un yeso u ortesis). En la revisión, al comparar HBPM versus placebo o ninguna profilaxis, los resultados mostraron que:
- se produjo TVP en el10% de los pacientes con HBPM frente al 18,1% de los pacientes sin HBPM (p = 0,0002; número necesario a tratar [NNT] 13);
- se observó embolia pulmonar en el 0% de los pacientes con HBPM frente al 0,44% en pacientes sin profilaxis (en el análisis de 3 de los ensayos con 896 adultos) (resultado no significativo);
- se observó una ETV sintomática en el 0,3% de los pacientes con HBPM frente al 2,5% de los pacientes sin HBPM (en el análisis de 4 de los ensayos con 1.303 adultos) (p = 0,004; NNT 46).
Los resultados fueron similares en los análisis de los subgrupos de pacientes operados; pacientes tratados de forma conservadora; pacientes con fracturas; pacientes con lesiones de tejidos blandos; pacientes con trombosis proximal; pacientes con trombosis distal; y en pacientes con yesos por debajo de la rodilla. Las complicaciones en forma de hemorragia grave fueron extremadamente raras (0,3%), y no se notificaron casos de trombocitopenia inducida por heparina.
Al discutir los resultados de la revisión, ambas guías(1,2) plantean que la presencia de ciertas limitaciones hace que dichos resultados sean valorados con cautela (población de pacientes heterogénea, exclusión de los pacientes con un mayor riesgo de ETV; falta de información completa con respecto a las condiciones de inmovilidad)
Por otra parte, otra RS(5) en la que se incluyeron seis ECA que analizaban los beneficios y complicaciones de la utilización de profilaxis farmacológica para la prevención de ETV en 1456 pacientes con inmovilización de la pierna con yeso o una ortesis, encontró que:
- La HBPM se asoció con una reducción estadísticamente significativa del riesgo de ETV en comparación con placebo o ningún tratamiento: 9,6% frente al 17,1%; riesgo relativo (RR), utilizando modelo de efectos aleatorios, de 0,58 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,39 a 0,86; p = 0,006).
- En los análisis de subgrupos se encontraron reducciones similares en el RR para el riesgo de TVP proximal, el riesgo de ETV en pacientes con fracturas o roturas tendinosas y en el riesgo de ETV en los estudios de alta calidad. El NNT para prevenir una TVP asintomática en los pacientes con profilaxis en comparación con los grupos control fue de 13 (IC del 95%: 9-25).
- No hubo diferencias estadísticamente significativas entre el riesgo de hemorragia, grave o menor, en los pacientes tratados con HBPM y los del grupo control: RR 1,22 (IC del 95%: 0,61 a 2,46; p = 0,57 basado en tres estudios con 700 pacientes que habían recibido HBPM).
Los autores concluían que la tromboprofilaxis con HBPM reduce el riesgo de ETV en los pacientes con inmovilización de la extremidad inferior, sin aumentar el riesgo de sangrado.
La evaluación crítica de esta revisión, publicada en la base de datos DARE(7), considera que se trata de una revisión bien realizada y que es probable que las conclusiones de los autores sean fiables.
Otra RS de 2009(6) que incluyó 5 ensayos no llega, sin embargo, a las mismas conclusiones que las dos previas. Esta revisión no encuentra diferencias estadísticamente significativas en las TVP asintomáticas cuando la inmovilización se produce por debajo de la rodilla, o sólo en la zona del pie. Informa que el número de TVP sintomáticas es muy bajo y estima que sería necesario tratar a 150 pacientes con HBPM para prevenir una TVP sintomática. Como conclusión establece que la incidencia de TVP sintomática parece demasiada baja para justificar el empleo rutinario de la profilaxis con HBPM.
Por último comentar que un ECA(8), de publicación posterior a las RS descritas, evaluó el efectividad de HBPM frente a placebo en 238 pacientes (127 asignados de forma aleatoria al grupo intervención y 111 al grupo de placebo) que habían sufrido una fractura aislada por debajo de la rodilla que requirió fijación quirúrgica. En este estudio, los resultados mostraron que no hubo diferencia estadísticamente significativa en la incidencia de la TVP entre los pacientes tratados con HBPM o placebo (p = 0,22). El número de TVP en los dos grupos fue de 11 (8,7%) y 14 (12,6%), respectivamente. La edad y el tipo de fractura se asociaron de manera significativa con la tasa de TVP (p = 0,001 y p = 0,009, respectivamente), mientras que no se encontró asociación entre el sexo, las comorbilidades y el índice de masa corporal con dicha tasa. Se concluía que, en base a estos datos, no se podía establecer que el uso de la profilaxis diese lugar a una reducción significativa, clínica o estadística ,en la incidencia de la TVP, aunque matizando que el hecho de que el ensayo finalizase antes de alcanzar el tamaño de muestra necesario impedía excluir, categóricamente, la posibilidad de que el tratamiento con HBPM pudiese ser beneficioso. Se recomendaba, en consecuencia, ensayos multicéntricos adicionales para resolver este asunto.
