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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Cirugía, Musculoesqueléticos . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

¿Debe utilizarse heparina de bajo peso molecular de forma profiláctica en intervenciones quirúrgicas por fracturas y/o artroplastias de miembro superior?

No hemos identificado ensayos clínicos controlados en los que se evalúe la eficacia de la heparina en la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) y/o del embolismo pulmonar (EP) en pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas o por una artroplastia en el miembro superior. Diversos estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de presentar una TVP ó un EP sintomático, tras este tipo de intervención es bajo, oscilando entre el 0% y el 0,66 %. De acuerdo con los sumarios de evidencia y guías de práctica clínica revisados, no estaría indicada de rutina la profilaxis de TV con heparina en todas las intervenciones quirúrgicas ortopédicas de miembro superior; y habría que valorarla de manera individual, de acuerdo al riesgo concreto de la operación y a otros factores de riesgo adicionales que presentara cada paciente.

Ni los sumarios de evidencia(1,2) ni las guías de práctica clínica revisadas(3,4,5) presentan a la cirugía ortopédica de miembro superior como un procedimiento de riesgo elevado para TVP, ni recomiendan en estas operaciones la profilaxis farmacológica de rutina.

La guía de práctica clínica de NICE(3) aconseja profilaxisi con heparina en cirugía de prótesis o fractura de rodilla, o de cadera; pero en el resto de operaciones ortopédicas recomienda profilaxis mecánica y/o farmacológica (con heparina) en base a la evaluación de riesgos individuales y tras valorar esta recomendación de forma conjunta entre el médico y el paciente. Podría estar recomendado en pacientes con riesgo elevado (movilidad reducida durante 3 o más días, cirugía con anestesia general prolongada durante más de 60 o de 90 minutos, o si la cirugía comprende también la zona de la pelvis o abdominal, o si el paciente está diagnosticado de un proceso neoplásico activo, o presenta edad avanzada, obesidad, comorbilidad, deshidratación, antecedentes de TVP).

En una base de datos en Reino Unido con información de series de casos intervenidos quirúrgicamente de hombro y  por fractura proximal de húmero, durante cerca de 4 años (6) las tasas de incidencia de TV fueron:

  • Para prótesis de hombro (4.061 procedimientos), el 0% para EP y un 0,20% para TVP.
  • Para artroscopia de hombro (65.302 intervenciones) el 0,01% para EP y para TVP.
  • Para la cirugía tras fractura proximal de húmero (4.696 pacientes)  0,40% para EP y 0,19% para TVP.
  • Concluye que la TVP no es un problema significativo en la cirugía de hombro y que quizás no requiera de una tromboprofilaxis farmacológica, ni en los pacientes de mayor riesgo.

Una revisión sistemática, publicada en 2013(7), incluyó 14 estudios de los cuales la mayoría fueron estudios retrospectivos y serie de casos:

  • Para artroscopia de hombro (92.440 procedimientos) la incidencia de TV (EP o TVP) fue de 0,038%; para prótesis de hombro (42.261 intervenciones) del 0,52% y del 0,64% en fracturas de húmero (N=4.833) .
  • Para cirugía de codo, la tasa de episodios de TV fue de 0,26% (2.701 procedimientos).
  • Los principales factores de riesgo identificados para TV fueron diabetes mellitus, artritis reumatoide y enfermedad cardíaca isquémica.
  • Concluye que sería lógico adoptar medidas de profilaxis mecánica de TV y adoptar medidas farmacológicas (heparina) cuando se asocien factores de riesgo individuales importantes.

Otra revisión sistemática publicada también en 2013, pero solo en prótesis de hombro, incluyó 14 estudios(8) con una tasa de incidencia de TVP sintomáticas tras la intervención que osciló del 0,2% al 0,66 %. Los factores de riesgo asociados con mayor frecuencia a TVP fueron historia previa de TVP, trombofilia, cirugía mayor, edad avanzada, diagnóstico de enfermedad neoplásica, inmovilidad y pacientes encamados. Concluyen que no está claro el método ideal de profilaxis para la TVP y que quedarían pendientes realizar estudios de buena calidad. Recomiendan evaluar los factores de riesgo en todos los pacientes y decidir de forma individual en base a éstos.

Estudios descriptivos individuales publicados posteriormente a estas dos revisiones sistemáticas(9-12) sitúan la incidencia de episodios sintomáticos de TVP o de EP en unos niveles bajos, variando entre el 0,26 % al 0,66 % para TVP ; y del 0,0018% al 0,17%  para EP sintomáticos. En base a esta frecuencia, los autores no recomiendan profilaxis farmacológica de rutina en las intervenciones de hombro, a menos de que haya otros factores de riesgo adicionales.

Uno de los estudios (9), realizado retrospectivamente en 1.366 operados del hombro en 9 hospitales en Italia, identificó a la duración de la cirugía como un factor de riesgo independiente. Cuando la cirugía duró más de 60 minutos se asoció, de forma estadísticamente significativa, con la presencia de TVP y se identificó como un factor de riesgo independiente de TVP ("Hazard ratio" de 10,99; con IC al 95% de 1,26 a 95,89). El análisis no confirmó como factores de riesgo independientes, ni el diagnóstico de cáncer, ni la presencia de otras enfermedades médicas, ni la insuficiencia venosa, ni haber presentado un  episodio previo de TVP.

Referencias (13):

  1. Pai M, Douketis JD. Prevention of venous thromboembolic disease in surgical patients. This topic last updated: Sep 25, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
  2. Dynamed. Deep vein thrombosis (DVT). Updated 2015 Oct 16 [Consultado en www.ebscohost.com/dynamed el 25/10/2015].
  3. NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk for patients in hospital NICE guidelines [CG92] Published date: January 2010. [http://www.nice.org.uk/guidance/cg92] [Consulta: 26/10/2015]
  4. Falck-Ytter Y. et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2_suppl):e278S-e325S. doi:10.1378/chest.11-2404. [http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159591] [Consulta: 26/10/2015]
  5. Grupo para la Prevención Primaria de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (PRETEV) de la Región de Murcia. Adaptación de recomendaciones para la prevención primaria de la enfermedad tromboembólica venosa al ámbito hospitalario de la Región de Murcia. Subdirección General de Calidad Asistencial - Servicio Murciano de Salud. Consejería de Sanidad y Política Social, 2014. [http://www.murciasalud.es/publicaciones.php?op=mostrar_publicacion&id=2747&idsec=88] [Consulta: 26/10/2015]
  6. Jameson SS, James P, Howcroft DW, Serrano-Pedraza I, Rangan A, Reed MR, Candal-Couto J. Venous thromboembolic events are rare after shoulder surgery: analysis of a national database. J Shoulder Elbow Surg. 2011 Jul;20(5):764-70. [DOI 10.1016/j.jse.2010.11.034] [Consulta: 26/10/2015]
  7. Dattani R, Smith CD, Patel VR. The venous thromboembolic complications of shoulder and elbow surgery: a systematic review. Bone Joint J. 2013 Jan;95-B(1):70-4. [DOI 10.1302/0301-620X.95B1.29854] [Consulta: 26/10/2015]
  8. Saleh HE, Pennings AL, ElMaraghy AW. Venous thromboembolism after shoulder arthroplasty: a systematic review. J Shoulder Elbow Surg. 2013 Oct;22(10):1440-8. [DOI 10.1016/j.jse.2013.05.013] [Consulta: 26/10/2015]
  9. Imberti D, Ivaldo N, Murena L, Paladini P, Castagna A, Barillari G, Guerra E, Fama G, Castoldi F, Marelli B, Pierfranceschi MG, Camporese G, Dentali F, Porcellini G; RECOS Investigators. Venous thromboembolism in patients undergoing shoulder surgery: findings from the RECOS Registry. Thromb Res. 2014 Aug;134(2):273-7. [DOI 10.1016/j.thromres.2014.05.014] [Consulta: 26/10/2015]
  10. Wronka KS, Pritchard M, Sinha A. Incidence of symptomatic venous thrombo-embolism following shoulder surgery. Int Orthop. 2014 Jul;38(7):1415-8. [DOI 10.1007/s00264-014-2329-7] [Consulta: 26/10/2015]
  11. Takahashi H, Yamamoto N, Nagamoto H, Sano H, Tanaka M, Itoi E. Venous thromboembolism after elective shoulder surgery: a prospective cohort study of 175 patients. J Shoulder Elbow Surg. 2014 May;23(5):605-12. [DOI 10.1016/j.jse.2014.01.054] [Consulta: 26/10/2015]
  12. Hastie GR, Pederson A, Redfern D. Venous thromboembolism incidence in upper limb orthopedic surgery: do these procedures increase venous thromboembolism risk? J Shoulder Elbow Surg. 2014 Oct;23(10):1481-4. [DOI 10.1016/j.jse.2014.01.044] [Consulta: 26/10/2015]
  13. Day JS, Ramsey ML, Lau E, Williams GR. Risk of venous thromboembolism after shoulder arthroplasty in the Medicare population. J Shoulder Elbow Surg. 2015 Jan;24(1):98-105. [DOI 10.1016/j.jse.2014.09.025] [Consulta: 26/10/2015]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 6 referencias
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 2 referencias
  6. Sumario de evidencia: 2 referencias
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. ¿Debe utilizarse heparina de bajo peso molecular de forma profiláctica en intervenciones quirúrgicas por fracturas y/o artroplastias de miembro superior? Murciasalud, 2015. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/20763

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

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