En una pregunta publicada en el Banco de preguntas del servicio PREEVID en abril de 2013 (ver abajo) se revisaba la indicación de mastectomía profiláctica (MP) o mastectomía de reducción de riesgo en mujeres portadoras de la mutación BCRA 1 y/o BCRA2 (pero sin antecedentes personales de cáncer de mama). Se concluía, tras la revisión de guías de práctica clínica (GPC) y un sumario de evidencia, que se considera apropiado ofrecer la opción de someterse a una MP bilateral a mujeres con alto riesgo de padecer cáncer de mama y a mujeres portadores de la mutación de los genes BCRA 1 y/o BCRA2.
Tras la revisión y actualización de los documentos previamente seleccionados, orientando la búsqueda de información a la identificación de la técnica quirúrgica de elección a la hora de realizar una MP, no encontramos en los documentos evaluados una recomendación precisa respecto a la utilización de una técnica sobre otra y, aunque en todos se alude a la mayor seguridad oncológica de la mastectomía simple o total (MT), en general, se decantan por las técnicas de mastectomía ahorradoras de piel (con o sin preservación de complejo areola-pezón) debido a sus mejores resultados estéticos y a su potencial bajo riesgo de fracaso (en base al tejido residual).
En todo caso, se recomienda siempre una toma de decisiones compartida tras informar a la mujer de los beneficios y potenciales riesgos de cada uno de los procedimientos.
La versión de 2013 de la GPC sobre reducción del riesgo de cáncer de mama de la National Comprehensive Cancer Network(1), menciona que la mastectomía bilateral realizada con el objetivo de reducir el riesgo debería eliminar todo el tejido mamario (por ejemplo con una MT), asociado a una reconstrucción inmediata o postergada. Sin embargo, en el algoritmo terapéutico que se incorpora se añade que se han de discutir con la mujer los beneficios y riesgos de la cirugía ahorradora de pezón y areola (mastectomía subcutánea) sin incluir matizaciones sobre la preferencia de una técnica sobre otra.
Respecto al procedimiento quirúrgico también se comenta que las mujeres que se someten a una MP no requieren la disección de nódulos axilares salvo que se identifique cáncer de mama en la evaluación patológica de tejido obtenido en la mastectomía.
La GPC de 2011 de la European Society for Medical Oncology (ESMO)(2) sobre el papel de los genes BCRA en el cáncer de mama, indica que, hasta la fecha de su publicación, no se habían realizado ensayos aleatorios que comparasen la efectividad de las diferentes técnicas quirúrgicas. Añade que, históricamente, la MT ha sido considerada el procedimiento quirúrgico estándar de elección para la profilaxis, debido a que la preservación de la piel y el complejo areola-pezón podría conservar una sustancial cantidad de tejido mamario. Otras técnicas, que incluyen la mastectomía ahorradora de piel (MAP) y la mastectomía con preservación del pezón (o mastectomía subcutánea), han sido investigadas con el fin de mejorar los resultados cosméticos manteniendo, de forma simultánea, la seguridad oncológica. Se informa respecto a ellas que:
- La seguridad oncológica de la técnica MAP, que conserva toda la piel de la mama, se ha evaluado en grandes series de casos que muestran fracasos locales similares a los de la MT (Nivel de evidencia III; grado de recomendación B)*. Una ventaja de esta técnica es el resultado cosmético, aunque la pérdida total de la sensibilidad del pezón hace que sea una técnica poco satisfactoria para las pacientes.
- Los informes preliminares sobre la técnica mastectomía subcutánea, que conserva la piel y el complejo del pezón-areola, muestran, en comparación con otras técnicas de mastectomía, tasas de fracaso similares con superiores resultados cosméticos (Nivel de evidencia III; grado de recomendación C)*. Sin embargo, se apostilla que el seguimiento de este procedimiento sigue siendo corto.
También se señala en la guía que, en este momento, hay insuficiente evidencia para recomendar de forma rutinaria la biopsia del ganglio centinela en pacientes sometidas a MP.
La GPC neozelandesa de 2009 sobre el manejo del cáncer de mama precoz(3) sobre las técnicas quirúrgicas de reducción de riesgo hace referencia a que no hay evidencia clara sobre cuál es la técnica quirúrgica óptima (partiendo de una perspectiva de reducción de riesgos) para la MRR (es decir, MAP o MT).
En la GPC sobre cáncer hereditario publicada en GuíaSalud en 2009(4) encontramos sobre la cirugía reductora de riesgo de cáncer de mama que “No existe unanimidad en el modelo quirúrgico a seguir para la prevención de mujeres sanas con alto riesgo de padecer cáncer de mama”. Desde un punto de vista técnico se explica que se dispone de dos opciones: la mastectomía simple o MT (y en especial una variante de ésta, la denominada MAP) y la mastectomía subcutánea (técnica que como se ha comentado preserva la totalidad de la piel de la mama, incluidos la areola y el pezón).
En relación a la MT se comenta que, hasta la fecha, la mayoría de los autores la recomiendan frente a la mastectomía subcutánea como técnica quirúrgica para reducir el riesgo de cáncer de mama, porque es la técnica con la que quedará menos tejido mamario residual, aunque se matiza que no se dispone de datos que comparen ambas técnicas.
Sobre su variante, la MAP, se indica que está teniendo un gran desarrollo en la actualidad ya que permite con más facilidad, la reconstrucción inmediata al recubrir mejor el material utilizado para crear el volumen mamario.
Por último, en relación a la mastectomía subcutánea, se considera ofrece mejores resultados estéticos comparados con los de la MT con reconstrucción inmediata, aunque se ha de tener en cuenta que este procedimiento deja como mínimo un 5% de parénquima mamario, fundamentalmente en la zona retroareolar y en la prolongación axilar, tejido que es teóricamente susceptible de cancerización
. En esta guía este procedimiento se considera en fase de investigación, aludiendo que, aunque los datos preliminares sobre el fracaso de esta técnica son anecdóticos, no ha sido estudiada mediante ensayos aleatorizados como una forma válida de tratamiento y tampoco se dispone de datos de seguimiento a largo plazo que confirmen su eficacia.
Por su parte, el sumario de evidencia de Uptodate sobre el abordaje del cáncer de mama y ovario hereditarios y los pacientes con mutaciones de los genes BRCA(5), refiere que, a pesar de que habitualmente se recomienda la MT para la profilaxis, porque los otros procedimientos dejan más tejido glandular que permanece en situación de riesgo para cáncer en el futuro, la mastectomía con conservación de piel, con o sin preservación del pezón, proporciona resultados estéticos superiores y no parece tener un mayor riesgo de recidiva local, aunque los datos disponibles son todavía limitados.
Otro sumario de evidencia de Uptodate que revisa las diferentes técnicas de mastectomía(6), sin sentar tampoco una recomendación específica, señala que, en la mujeres que deciden someterse a una mastectomía para fines profilácticos, la MAP o la mastectomía con preservación del pezón son opciones aceptables y proporcionarán mejores resultado estético.
En el Programa de prevención del cáncer de mama publicado por Consejería de Sanidad de la Región de Murcia(7), en relación a la elección de la técnica de MP menciona que la elección debe ser indivualizada aunque se recomienda mastectomía con ahorro cutáneo y reconstrucción inmediata con expansor-prótesis o colgajo miocutáneo
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*Ver en el texto completo del documento.
