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Servicio Murciano de Salud
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Incluida en el banco de preguntas el . Categorías: Cardiovascular, Digestivo, Hematología . La información ofrecida puede no estar actualizada. Es posible que nuevos estudios o publicaciones modifiquen o maticen la respuesta dada.

Health professionals Servicio Murciano de Salud. Consejería de Salud. Región de Murcia

Lansoprazol o pantoprazol en pacientes antiagregados con clopidogrel y en pacientes en tratamiento con clopidogrel-acenocumarol. La pregunta original del usuario era "¿Es adecuada la asociación lansoprazol-clopidogrel o es preferible pantoprazol-clopidogrel? Si se está en tratamiento con clopidogrel-acenocumarol, ¿qué IBP es mejor pantoprazol o lansoprazol?"

Son varias las cuestiones publicadas en el Banco de preguntas de Preevid en las que se revisa la indicación de gastroprotección en pacientes en tratamiento con clopidogrel,  doble antiagregación o anticoagulados, y en las que se aborda la posible interacción de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) en los pacientes que toman clopidogrel (ver abajo).

Respecto a la pregunta planteada, en base a los documentos consultados (concretamente una guía de práctica clínica -GPC- y un documento de consenso), en pacientes antiagregados con clopidogrel en los que se considera existe un elevado riesgo de sangrado gastrointestinal, estaría indicada la prescripción de un IBP y entre ellos el de elección sería pantoprazol, considerando su menor capacidad inhibitoria del citocromo CYP2C19 en relación a omeprazol (clopidogrel requiere ser transformado en su metabolito activo por este citocromo para realizar su efecto antiagregante). Sin embargo, se destaca en ambos documentos que esta afirmación se basa en estudios farmacodinámicos sin que existan estudios clínicos que la sustenten.

No se han localizado ensayos clínicos en los que se comparen la efectividad o el potencial efecto adverso de lansoprazol frente a pantoprazol en pacientes antiagregados con clopidogrel o en tratamiento con clopidogrel-antagonista de la vitamina K.

La GPC sobre el empleo de los IBP(1) en la prevención de gastropatías secundarias a fármacos publicada en Guía Salud en 2012, sugiere que en pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisen IBP no se asocie omeprazol ni esomeprazol, y, en caso de ser inevitable la utilización de un IBP, se propone usar pantoprazol. (Grado de recomendación B)*

En relación a la combinación clopidogrel-acenocumarol, no se menciona este tratamiento de forma específica pero asumiendo la recomendación dada para el tratamiento conjunto anticoagulante-ácido acetilsalicílico de forma crónica, la guía sugiere que se asocie un  IBP (grado de recomendación C)* pero sin recomendar ninguno específico. También menciona que, aunque el riesgo de interacción es menor que con omeprazol y esomeprazol, se debería monitorizar los niveles de INR en pacientes en tratamiento con anticoagulantes que precisen tratamiento con lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol. (Grado de recomendación C)*

Un documento de consenso publicado en junio de 2013 sobre el uso de los IBP en pacientes con enfermedad cardiovascular y tratamiento antitrombótico(3), comenta que la interacción entre los IBP y clopidogrel depende de la capacidad de cada uno los principios activos para inhibir el citocromo CYP2C19. El rango de inhibición varía entre los inhibidores más potentes tales como lansoprazol, omeprazol, y esomeprazol, a los más débiles, como rabeprazol y pantoprazol. Añade que, en vista de los datos farmacocinéticos y la ausencia de evidencia clínica concluyente, en pacientes en tratamiento con clopidogrel que precisan gastroprotección con IBP,  los IBP con capacidad débil de inhibición del citocromo CYP2C19 (por ejemplo, pantoprazol) puede representar una opción de tratamiento más óptimo en comparación con los que ejercen una inhibición más fuerte, tal como omeprazol.

En cuanto a la asociación inhibidor de la vitamina K-IBP, en el documento se menciona que en pacientes en los que esté indicado un IBP se puede asociar cualquiera de ellos pero que dado el posible efecto potenciador de la capacidad anticoagulante de los IBP,  los pacientes tratados conjuntamente con ambos tipos de fármacos deberían ser monitorizados cuidadosamente, con frecuentes mediciones de los niveles de INR cuando se inicia el tratamiento con un IBP o cuando este se suspende.

Un sumario de evidencia que revisa la utilización de los IBP en las gastropatías por ácido y los compara(3), respecto a las diferencias de estos fármacos en su metabolismo y en las posibles interacciones farmacológicas, indica que, aunque el metabolismo de pantoprazol implica la actuación del CYP2C19, este principio activo es el que muestra el potencial más bajo de metabolismo a través de este citocromo y de interacción con otros  fármacos.

La controversia existente en cuanto a la indicación preferente de pantoprazol frente a otros IBP, se resalta también en una revisión sistemática(4) y un meta-análisis(5) de reciente publicación que se cuestionan la implicación clínica de la interacción ex vivo observada entre los IBP y clopidogrel y la sugerencia de que el potencial efecto adverso puede no ser cierto para pantoprazol. Se considera que la afirmación  de que se ha de tener en cuenta pantoprazol en lugar de omeprazol en pacientes en los que se debería ser prescrito un IBP, se basa en supuestos farmacológicos y datos de laboratorio que no son apoyados con la evidencia clínica disponible.

Referencias (5):

  1. Guía de Práctica Clínica de Empleo de los Inhibidores de la Bomba de Protones en la Prevención de Gastropatías Secundarias a Fármacos. Grupo de Trabajo Sector Zaragoza I SALUD. Enero 2012. [https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_509_IBP_gastropatias_2rias_fcos_completa.pdf] [Consulta: 11/12/2013]
  2. Agewall S, Cattaneo M, Collet JP, Andreotti F, Lip GY, Verheugt FW, Huber K, Grove EL, Morais J, Husted S, Wassmann S, Rosano G, Atar D, Pathak A, Kjeldsen K, Storey RF; ESC Working Group on Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy and ESC Working Group on Thrombosis. Expert position paper on the use of proton pump inhibitors in patients with cardiovascular disease and antithrombotic therapy. Eur Heart J. 2013 Jun;34(23):1708-13, 1713a-1713b. [DOI 10.1093/eurheartj/eht042] [Consulta: 11/12/2013]
  3. Wolfe MM. Overview and comparison of the proton pump inhibitors for the treatment of acid-related disorders. This topic last updated: ago 20, 2013. In: UpToDate, Rose, BD (Ed), upToDate,Waltham, MA, 2013.
  4. Focks JJ, Brouwer MA, van Oijen MG, Lanas A, Bhatt DL, Verheugt FW. Concomitant use of clopidogrel and proton pump inhibitors: impact on platelet function and clinical outcome- a systematic review. Heart. 2013 Apr;99(8):520-7. [DOI 10.1136/heartjnl-2012-302371] [Consulta: 11/12/2013]
  5. Kwok CS, Jeevanantham V, Dawn B, Loke YK. No consistent evidence of differential cardiovascular risk amongst proton-pump inhibitors when used with clopidogrel: meta-analysis. Int J Cardiol. 2013 Aug 10;167(3):965-74. [DOI 10.1016/j.ijcard.2012.03.085] [Consulta: 11/12/2013]

Estas referencias son del tipo:

  1. Metaanálisis y/o revisiones sistemáticas: 2 referencias
  2. Ensayos clínicos: 0 referencia
  3. Cohortes, casos controles, serie de casos clínicos: 0 referencia
  4. Consenso de profesionales: 1 referencia
  5. Guías de práctica clínica: 1 referencia
  6. Sumario de evidencia: 1 referencia
  7. Información/ material de ayuda para pacientes: 0 referencia
  8. Capítulo de libro: 0 referencia

Más Información

Preguntas relacionadas

Pregunta contestada por

Cita recomendada

Banco de Preguntas Preevid. Lansoprazol o pantoprazol en pacientes antiagregados con clopidogrel y en pacientes en tratamiento con clopidogrel-acenocumarol. Murciasalud, 2013. Disponible en http://www.murciasalud.es/preevid/19722

Advertencia sobre la utilización de las respuestas

Las contestaciones a las preguntas formuladas, se elaboran con una finalidad exclusivamente formativa. Lo que se pretende, es contribuir con información al enriquecimiento y actualización del proceso deliberativo de los profesionales de la Medicina y de la Enfermería. Nunca deberán ser usadas como criterio único o fundamental para el establecimiento de un determinado diagnóstico o la adopción de una pauta terapéutica concreta.

De ningún modo se pretende sustituir, avalar o tutelar la responsabilidad del médico. Esta deriva de sus propias decisiones y sólo por él debe ser asumida, no pudiendo ser compartida por quienes sólo le han informado. La Consejería de Salud y el Servicio Murciano de Salud, rechazan a priori toda responsabilidad respecto de cualquier daño o perjuicio que se pueda imputar a la utilización total o parcial de la información aportada y que fue solicitada previamente por el profesional médico o de enfermería.

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