En el Banco de preguntas de Preevid hay una cuestión previa que revisa la validez de la toma de muestra para un exudado vaginal tomada por la propia paciente (ver abajo). Se ha procedido a actualizar esta pregunta, ampliando la búsqueda para incluir la información relacionada con la toma de exudado uretral.
La nueva búsqueda ha identificado dos guías de práctica clínica (GPC)(1,2) y una serie de estudios(3-6) en los que se concluye que el rendimiento diagnóstico (para la detección de infecciones por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae o Trichomonas vaginalis) de una muestra vulvovaginal tomada por una paciente es similar a cuando la muestra es recogida por un profesional sanitario durante un examen clínico. Esta toma de muestra auto-recogida presenta, además, como ventaja una mayor aceptabilidad por parte de la mujer y un menor coste sanitario.
No se han identificado estudios que comparen la toma de muestra de exudados uretrales por parte de los propios hombres frente a la recogida del exudado por un profesional sanitario.
En la GPC de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de 2014 sobre las recomendaciones para la la detección por laboratorio de C. trachomatis y N. gonorrhoeae(1) se indica que el tipo de muestra recomendado, para la detección de estas infecciones genitourinarias en mujeres, es la muestra obtenida con un hisopo vaginal (bien sea recogida por la paciente o por un clínico durante un examen pélvico): las muestras de frotis vaginales son tan sensibles como las muestras de frotis cervicales, y no hay diferencia en la especificidad. Respecto a las muestras vaginales auto-recogidas, comenta que resultan equivalentes en sensibilidad y especificidad a los recogidas por un clínico y que, por tanto, las muestras de frotis vaginales auto-recogidas se consideran una opción aceptable para la detección de estas infecciones en mujeres en las que no está indicado realizar un examen pélvico.
La también recientemente publicada GPC británica sobre el manejo de Trichomonas vaginalis(2) establece que el diagnóstico en la mujer se puede hacer a partir de una muestra tomada del fondo de saco posterior en el momento del examen con espéculo, a partir de un hisopo vaginal recogido por la propia paciente y a partir de una muestra de orina. Respecto a la toma de muestra vaginal auto-recogida por la paciente comenta que se ha utilizado en muchos estudios recientes, y que es probable que obtenga resultados equivalentes.
En cuanto a estudios en los que se compara los resultados obtenidos tras la toma de una muestra vaginal por la paciente y la muestra en cuya recogida interviene un profesional, centrándonos en los trabajos más recientes, destacamos:
En un estudio de cohortes (N= 3973 mujeres de edad ≥ 16 años)(3) el frotis vaginal auto-recogido (analizado mediante prueba de amplificación de ácido nucleico) obtuvo una tasa de detección similar al hisopo endocervical obtenido por un clínico y una mayor tasa de detección que el cultivo, para el diagnóstico de gonorrea en mujeres. Las mujeres participantes en el estudio se tomaban una muestra vaginal antes del examen clínico y, posteriormente, durante el examen, el clínico recogía un hisopo endocervical para la prueba de amplificación de ácido nucleico y muestras uretrales y endocervicales para cultivo. En el análisis global de 3859 mujeres, las tasas de detección de N. gonorrhoeae fueron del 99 % para el hisopo vulvovaginal auto-recogido (p < 0.001 frente al cultivo; diferencia no significativa frente a hisopo recogido por el clínico); del 96 % para el hisopo endocervical recogido por el clínico; del 81 % para el cultivo gonocócico. En el análisis de las 1625 mujeres con síntomas sugestivos de enfermedad de transmisión sexual bacteriana, las tasas de detección fueron del 100 % con el hisopo vulvovaginal auto-recogido (p = 0,004 versus cultivo); del 100 % con el hisopo endocervical tomado por un clínico; y del 84 % para el cultivo. Y, en el análisis de las 2234 mujeres sin síntomas las tasas de detección fueron del 98 % para el hisopo vulvovaginal tomado por la paciente (p = 0,008 versus cultivo; diferencia no significativa frente a hisopo recogido por el clínico); del 90 % para el hisopo endocervical tomado por el clínico; y del 78 % para el cultivo.
Como conclusión, los autores establecían que la toma de un hisopo vulvovaginal por la paciente es el tipo de muestra de elección en mujeres sin síntomas y tiene la ventaja de ser no invasivo. En las mujeres sintomáticas que necesitan un examen clínico, se recomienda el hisopo vulvovaginal recogido ya sea un profesional sanitario o por la propia paciente.
En esta misma cohorte (N= 3973 mujeres ≥ 16 años de edad)(4) el frotis vaginal auto-recogido (analizado mediante prueba de amplificación de ácido nucleico) obtuvo una mayor tasa de detección de C. trachomatis que la muestra endocervical obtenida por un clínico. En el análisis global, los hisopos vulvovaginales auto-recogidos se mostraron significativamente más sensibles para la detección de C. trachomatis que los hisopos endocervicales recogidos por un profesional clínico (97% [intervalo de confianza -IC- del 95%: 95% a 98%] versus 88% [IC 95%:85% a 91%]; p <0,00001); las especificidades correspondientes fueron 99,9% y 100%. Los análisis de los subgrupos de mujeres sintomáticas y asintomáticas mostraron tasas de detección similares al análisis global.
En base a estos datos, los autores consideraban que en mujeres que no requieren un examen con espéculo la muestra de elección es el hisopo vulvovaginal auto-recogido. Esto, se asume, supone beneficios para la paciente al evitar un examen genital y beneficios económicos al reducir el tiempo necesario y el equipo médico. En la mujeres con síntomas en la que está indicado el examen genital, recomiendan bien un hisopo vulvovaginal recogido por la paciente antes del examen o hisopo vulvovaginal recogido por el clínico antes de la inserción del espéculo.
En el diagnóstico de la vaginosis bacteriana, en un estudio de validación de pruebas diagnósticas(5), las pruebas de detección auto-realizadas (implicaba la toma de muestra vaginal por la paciente) tampoco fueron significativamente diferentes de las pruebas realizadas por un clínico (la toma de muestra vaginal la llevaba a cabo un profesional durante un examen pélvico) en términos de detección de vaginosis bacteriana clínica (en una muestra de 131 mujeres jóvenes de entre 14 y 22 años).
En otro estudio de validación publicado en 2009(6) ya se concluía que los hisopos vaginales auto-recogidos podían ser una alternativa eficaz a la toma de hisopos cervicales con asistencia médica para la detección de infecciones de transmisión sexual en un servicio de urgencias. En una muestra de 162 mujeres sexualmente activas (edad media 32 años) que acudieron a un servicio de urgencias con o sin síntomas genitourinarios se recogieron hisopos cervicales con asistencia médica (utilizados como patrón de referencia) y muestras vaginales recogidas por las propias pacientes. La toma de muestras vaginales por la paciente tuvo una sensibilidad del 91% (IC 95 % = 60% a 99%), una especificidad del 99 % (IC 95% = 95% a 99%), una razón de verosimilitud positiva de 91, y una razón de probabilidad negativa de 0,09, para el diagnóstico de enfermedades de transmisión sexual. Ninguna de las pacientes informó de dificultad o incomodidad con la técnica de auto-recogida.
En cuanto al rendimiento diagnóstico de la toma de exudados uretrales por el varón comparada con la toma del exudado uretral por un profesional sanitario, las guías arriba mencionadas no incluyen información al respecto y en ambas se recomienda como técnica no invasiva de recogida de muestra la recolección de una muestra de orina (primera de la mañana). La guía de los CDC(1) señala que hay evidencias abrumadoras que describen que el rendimiento diagnóstico de las muestras de orina para la detección de infecciones genitourinarias por C. trachomatis y N. gonorrhoeae en hombres es equivalente, y en algunos casos superior, a la utilización de muestras uretrales. Además, el uso de muestras de orina es muy aceptable y podría mejorar las posibilidades de captación en los hombres.
La revisión bibliográfica no ha identificado estudios en los que se compare la utilidad de la toma de muestras uretrales por el varón con una muestra de similar localización pero tomada por un profesional sanitario, para el diagnóstico de infecciones por C. trachomatis, N. gonorrhoeae o T. vaginalis.
